精神病医院医院核心制度背诵本

1 病历书写与管理
2 首诊负责
3 三级医师查房
4 疑难危重病例讨论
5 死亡病例
讨论6 危重病人抢救和管理7 查对8 值班与交接班9 会诊10 医疗技术临床应用管理11 医患沟通12 临床用血管理13 分级护理。

另术前讨论，分级手术。

首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，耐心回答患者或者家属咨询的相关问题，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见。

1
患者病情涉及其他科时按会诊制度进行会诊。

2
3
防患者在 X 光室、检验室、功能室或者护送途中发生意外。

4
5
作安排，各科室不得以医疗条件不足为由推委病人。

6
法规相关要求进行处理。

7
8
实事求是，不得伪造、涂改或者创造假象。

9
故推委。

(一) 1
师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

2
3
师的工作。

4
理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或者迟延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

5
(二)1、主任(副主任)医师查房规范
(1)主任(副主任)或者 2
关人员。

(副主任)医师带领巡视所有病房患者，对重点患者进行床旁问诊和查体，由主管医师报告病历，介绍病情，最后由主任(副主任)医师明确诊断并制定治疗方案。

(4)主任(副主任)危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定特殊检查和
治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新发展和新成果。

(5)由主管医师在病历上对主任(副主任)(副主任)
2、科主任查房规范
(1)
以及有关人员。

报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主
任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。

(4)
医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学
科的新发展和本科室的科研成果。

(5)主管医师在病历上做好相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。

(6)对于没有主任(副主任)(副主任)医师查房。

3、主治医师查房规范
(1)
(3)
患者进行重点检查、讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；(4)主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)应该及时向科主任 (或者副科主任)
(5)
(6)
4、住院医师查房规范
(1)住院医师查房每日 2 次，
(2)
(3)住院医师应该在病历上及时记录查房结果，治疗上的艰难及患者病情变化，对特殊观
察重症患者应该 24h
(4) x 线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。

(5)
1 5-7 天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化；病情复杂或者疗效极差的病
例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

2 疑难危重病例讨论，科室疑难危重病例讨论由科室定期举行 (每
月至少一次)，由科主任或者副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。

几个科室联合
或者院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医教科允许，由医教科召集举行。

料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

讨论时由经管医师简明介绍病情及
诊疗经过。

主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点
要解决的问题等。

参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新发展，针对病情提出可行性的诊疗建议。

最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。

病例讨论基本书写应包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、发言人意见和讨论总结等。

讨论由经
管医师负责记录和登记。

讨论记录摘要(主要记录诊断、治疗的讨论意见等)记入病历病程录；详细讨论记录(主要指各级参预讨论医师的发言、总结和经验教训等)记录在科室疑难危重病例讨论记录本上。

交医教科。

由医教科根据具体情况，确定讨论时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。

若病情需要或者因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

医教科和科室均要做好疑难危重病例讨论记录。

5
赋予解答，解答内容应记录在病历病程记录内 (包括家属或者委托人姓名、联系电话等，必要时请家属或者委托人签字认可) ，其他参加人员不得私自回答。

凡死亡病例均要进行死亡病例讨论，
在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。

1 死亡病例，普通情况下应在(存在医疗纠纷的病例)
例，待病理报告发出后 1 周内进行讨论。

2
讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

病例讨论基本书写应包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、发言人意见和讨论总结等。

由主管医师整理讨论意见(包括死亡时间、死亡原因分析和死亡诊断等)摘要，经科主任审核后记录进病历病程录中。

五、主要指各级参预讨论医师的发言、经验教训等)记录在科室死亡病例讨论记录本上。

若无死亡
病例，每月记录。

六、病人家属或者病人单位人员不得参加病例讨论会，若家属或者委托人要求了解讨论结果，必须由科主任指定专
人给
为进一步加强对危重病人的抢救和管理工作，提高我院医疗质量和水平，同时消除医疗安全隐患，保障医疗安全，特作如下规定：
一、
1、下病危通知书的病人数每日须报信息室，由信息室进行统计并上报医教科。

2、科内病人病情发生恶化时，主管医生或者值班医生要及时向上级医生或者科主任报告，同时以书面形式向
患方
进行通报、解释。

3、认真遵守医院规定的危重病人报告制度，凡新入院的危重病人，在下病危通知书后 24 小时内必须由本院医师填写《云南省精神病医院危重病人报表》报医教科备案(节假日报总值班)，对再次浮现病情危重者，需重新填写此表再报。

三、危重病人的科室管理：
1、对于危重病人，必须由本院主管医生向病人家属进行病情告之，并将谈话内容记录在病历上再让家属签字，同时下病危通知书，病危通知书上也须有家属签字。

2、加强对危重病人的病情巡视，主管医生应主动常规检查病人每日不得少于三次(节假日可由值班医生代查)，病情蓦地恶化时主管医生或者值班医生必须及时到场检查及诊治病人，并即将向上级医生汇报。

上级医生在检查病
人后应对诊疗方案作出必要调整，同时在病程记录上要详细记录抢救的时间(具体到分钟)、抢救的经过及参加抢
救的医护人员姓名和职称，也要记录在现场的病人家属姓名及关系，并记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求等(家属签名为证)。

3、临床科室对危重病人必须严格实行三级医生负责制，科室主任及副主任必须对全科危重病人全面了解熟悉
和进行统一监督管理，定期组织查房，制定积极的抢救措施，并做好病人及家属的思想工作。

4、对于危重病人，必须由科主任(或者副主任)组织科内讨论并在病历上有记录，讨论内容应包括：讨论日期、讨论地点、参加人员及人员的技术职称、主管医生对病情和诊治方案的介绍、各级医生的意见、科主任(或者副主任) 的总结意见、记录医生签名。

四、危重病人的会诊和转科：
l、严格执行医院会诊制度的规定，申请会诊应由主治医师提出，会诊单由住院医师填写；如指明请某主任或者专家会诊，应有主任(或者副主任)医师签名。

申请会诊单要求有如下内容： (1)请求会诊科室名称； (2)简要介绍
患者病情及诊治经过； (3)所浮现的他科症状、体征，有关检查结果及初步意见； (4)请求会诊的目的。

接到普通
会诊单的科室普通应 24 小时内完成会诊，急会诊应在 10 分钟内进行；会诊医师会诊后，应书写会诊意见、签名
并注明会诊日期；若需院内外大会诊，可由医教科协助组织并进行记录。

2、危重病人如需转科，必须先请相关科室会诊以明确诊断，并征得相关科室允许，必要时由医教科进行协调；决定转科后由转出科室医师书写转科记录(应包括转科目的及注意事项)，由转入科室医师书写转入记录(应包括转入
诊疗计划)；要求转科在 24 小时内完成，转出转入日期应一致。

危重病人转科途中由医护人员陪同，同时做好必要
的抢救准备，转入科室须积极做好接诊工作。

五、危重病人的管理：
1、医教科将加强对全院危重病人的动态管理工作，每天对汇总的《云南省精神病医院危重病人报表》进行分析；对全院的危重病人以电话问询、尾随科室查房、病历检查等形式进行具体管理。

2、医教科将危重病人及有发生医疗纠纷隐患病人的情况及时汇报院领导，使院方能提前介入，做好防范工作。

3、医教科必要时可邀请专家督导组进行技术指导，并做好院内外大会诊、大抢救的组织和协调工作。

病历书写与管理制度：
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和
住院病历。

2 、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4、精神科住院病历包括：完整住院病历及专科住院病历。

实习医师、进修医师、新分配从事临床工作两年以内的住院医师，在上级医师指导下书写完整住院病历，新住院医师不少于20 份，并且医师应保存病历门诊号、住院号以供查阅。

专科住院病历和完整病历均应在病人入院24 小时内完成。

急诊危重病人要及时书写首次病程记录。

5、专科住院病历中既往史、个人史、家族史、体格检查栏的专科检查和普通检查的书写内容，只记录阳性病史、症状及体征、有诊疗意义的阴性病史、症状及体征，未记录的内容均视为阴性。

与专科疾病有关的病史、症状、体征
要详细记录，无关的阳性症状、体征做普通性记录。

6、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。

要求字迹清晰易于辨认，语句通顺，文笔简炼，标点正确，联贯性好，逻辑性强，页面整洁，不留空格。

7、各种症状、体征等病历书写应当使用中文，但不得使用诊断名词或者俗语记载，若使用诊断名词须加引号，不得用诊断名词代替主诉。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

8 、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

9 、病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，
修改时应当注明修改日期，修改人员签名以明确责任，并保持原记录清晰、可辨。

修改时一律用红水笔，若修改过多，影响页面整洁，应重新誊写。

10 、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

11、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

12 、病历中的所有记录每页均应有患者姓名、住院号及页序编号。

检验单和特殊报告单均应填写患者姓名，年龄、性别、住院号、诊断及日期等内容。

13 、病历各页罗列顺序按我院有关规定执行。

14、病历必须在患者入院后24 小时内完成。

15、入院患者24 小时内要有初步诊断，疑难患者在3 日内要有疑难病例讨论，及早明确诊断。

16、对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。

患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。