介入手术中突发心搏骤停的处理

知识点回顾
▪ 心血管系统 肝硬化门脉高压的患者中约有70%呈现循环高动力 状态，表现为体循环阻力降低和心输出量增加，低外周血管阻力， 而灌注压、HR、动脉压则正常。血容量通常是增高的。
知识点回顾
▪ 肝循环的影响 动静脉瘘（AVS）是肝癌常见的合并症，可分为 肝动脉-门静脉瘘（APS）、肝动脉-肝静脉瘘（AHVS）及混合型， 其中以APS较多见，动静脉瘘影响肝动脉化疗栓塞术的治疗效果， 并增加门静脉高压、肝功能损伤、异位栓塞的发生风险。
知识点回顾
▪ 透过血脑屏障引起抽搐、肺水肿和心搏骤停以及作用于下丘脑引 起寒颤和发热。最严重的特异质反应包括低血压、心动过速或心 律失常，可以是急性毒性反应的最早体征。
▪ 过敏性休克和呼吸道水肿是病情严重的变现，可以在应用造影剂 即刻发生，也可以在操作完成的几个小时后出现，迅速发展为气 道梗阻和支气管痉挛。
介入手术中 突发心搏骤 停的处理
副标题
前言
▪ 目前，介入手术大部分在局部麻醉下完成，局麻不等于小风险， 相反，因缺少麻醉科医生对生命体征的监护和及时处理，此类手 术术中的危急情况如血栓栓塞、肺栓塞、过敏反应、甚至心搏骤 停（Cardiac Arrest, CA）等处理会相对被动。
▪ CA会随时发生在介入手术前、中、后，本文以一例肝肿瘤介入治 疗手术术中发生CA为切入点，详细分析介入手术中这类恶性并发 症的相关原因，供同仁参考学习。
ICU治疗经过
▪ 经上述对症治疗后肝肾功能及凝血功能明显好转，但意识状态无 明显改善，患者于10月29日出现心跳骤停，心电图呈直线，临床 死亡。
知识点回顾
▪ 肝功能障碍患者的麻醉管理 ▪ 中重度肝功能不全常导致神经精神异常和肝性脑病。当发生肝性
脑病时，谨慎使用苯二氮䓬类药物以避免中枢γ-氨基丁酸（GABA） 苯二氮䓬受体的过度激活。
深入思考
▪ 手术室内的心搏骤停识别及诊断 ▪ 与手术室外CA不同，手术室内常是目击发生CA，且常可预见。手术室
CA原因主要与患者、手术、麻醉因素有关。 ▪ CA和室颤（Ventricular Fibrillation，VF）可立即诊断；无脉性电活动
（PEA）并不明显，常结合其他监护参数如呼气末二氧化碳分压 （PETCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、动脉搏动触诊、动脉波形等 进行诊断，通常SpO2波消失和PETCO2下降提醒麻醉科医生检查动脉搏 动，导致PEA的原因如表2所示。
知识点回顾
▪ AHVS患者常合并肝静脉-下腔静脉瘤栓，且易造成肺转移，增加 肺动脉瘤栓和血栓的风险，TACE治疗过程中碘化油及其他颗粒栓 塞剂可能随血流入肺，造成肺组织损伤、肺栓塞等并发症。
知识点回顾
▪ 肝肺综合征 肝肺综合征（HPS）的特征是肝硬化或门脉高压时 肺血管扩张导致的氧合障碍。HPS包括以氧合障碍、肺内血管扩 张（IPVD）和肝脏疾病为特征的临床三联征。
麻醉管理总结
▪ 手术室内CA一般是在医务人 员目击下发生，麻醉科医生 应当在术前全面了解患者的 相关内科病史，对病情危象 迅速反应，处理更具有针对 性和原因可逆性（如药物副 作用和气道危象）。
谢谢观看
ICU治疗经过
▪ 入ICU后予以输血补液、重症监护、心电监护，完善必要的辅助 检查，如动脉血气、心电图、心肌酶、头部CT等；
▪ 予以应用抗感染、雾化、抗酸药物应用，予以血管活性药物持续 泵入，维持循环稳定；
▪ 患者入科后一直处于无尿状态、肝肾功能及凝血状态差，经与家 属签字沟通后于10月22日行脉搏指数连续心输出量（PICCO）穿 刺置管监测及血滤管穿刺置管及血滤治疗；
知识点回顾
▪ 不良反应表现 轻度反应表现为恶心、呕吐、焦虑，常见的中重度 反应包括低血压、荨麻疹、支气管痉挛。注入高张性造影剂后， 可出现一过性高血压，伴有血管内容量、中心静脉压、肺动脉压 和心输出量增加，外周血管阻力降低、血浆渗透压增加及血红蛋 白和血细胞比容降低。
知识点回顾
▪ 造影剂也可能通过非增加血容量的机制影响心血管系统，包括健 康患者可能也出现心律失常和心肌缺血，钙离子水平降低产生负 性肌力作用并影响传导功能，原有心脏病的患者发生率较高。
面过广；局麻药中毒、恶性高热、用药错误。 ▪ 呼吸相关（Breathing）：缺氧、内源性呼气末正压（PEEP）、
急性支气管痉挛。
深入思考
▪ 循环相关（Circulation）：血管迷走反射；低血容量/失血性休克； 手术操作相关；气栓、胸栓、急性冠脉综合征（ACS）；高钾低 钙；腹内压增高；输血反应/过敏反应；张力性气胸；严重肺高压； 起搏器失灵；长QT综合征；眼心反射；电惊厥治疗。
深入思考
深入思考
▪ 是否为脑栓塞？ ▪ 术前术后MRI图像对比显示，患者无明显脑梗塞或脑出血，患者
双侧基底节区、丘脑、额顶枕叶皮层下异常信号，多考虑低血糖、 低氧血症或一氧化碳中毒。
深入思考
▪ 是否为肺栓塞？ ▪ 2007年发表的一项荟萃分析指出，急性肺栓塞患者的肌钙蛋白阳
性率为10%～77%，肌钙蛋白升高与患者的30天全因死亡率明显 相关。
▪ 氧合障碍包括年龄矫正后的肺泡动脉血氧压差在室内空气情况下 升高，伴有或不伴有低氧血症。大多数HPS患者要么无症状，要 么出现隐匿性呼吸困难，因此需要较高的怀疑指数才能确诊。
知识点回顾
▪ 肝脏肿瘤介入治疗其他相关问题 ▪ 造影剂及其不良反应 血管造影及其他放射学检查常使用造影剂
作增强扫描。造影剂是由含碘的阴离子结合不同的阳离子而形成 的的盐，其作用是提高组织的相对密度。碘由于具有高密度低毒 性的特征，是大多数造影剂的基本成分。
病例摘要
▪ 患者，女性，80岁 ▪ 主诉：肝癌介入术后4月，间接上腹部疼痛2天 ▪ 现病史：患者于2016年1月3日曾于外院行“肝癌切除术”，术后恢复可；
发现高血压1年，口服厄贝沙坦片、阿司匹林肠溶片控制；患者4月前因 肝癌于我院行“肝癌介入栓塞术”，术后一般情况可，2天前无明显诱因 出现上腹间断疼，为钝痛，无放射性疼痛，休息后稍减轻，无发热、寒 颤，无恶心、呕吐等。为求进一步诊治就诊我院，门诊以“肝癌术后”收 住我科。患病以来，神志清，精神可，纳差，睡眠可，大小便无异常。
▪ 17:50 患者行肝动脉血管造影剂药物注射过程中突发呛咳、呕吐、意识 丧失。
▪ 17:52 急请麻醉科会诊，麻醉科二线医生到达时心电图显示心率（HR） 80次/分，无创血压（BP）147/78mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）干 扰波形，再次测血压测不出。
术中经过
▪ 17:54 转有创动脉压28/22mmHg，考虑心电机械分离，立即行胸 外按压、气管插管进行复苏，并请麻醉科主任及经食道超声心动 图（TEE）组医生到场协助抢救。
▪ 实验室检查：肝功能轻度异常，淋巴细胞计数下降，C反应蛋白 12mg/L
▪ 诊疗方案：经完善相关检查及初步治疗后，考虑患者肝癌骨转移， 请介入科会诊，介入科意见行：选择性肝动脉造影术+化疗灌注栓 塞术。
术中经过
▪ 17:10 手术开始（局麻右股动脉置管，肝动脉造影，给予托烷司琼5mg， 洛帕针30mg，表柔比星40mg）。
病例摘要
▪ 既往史：有乙肝传染病史 ▪ 初步诊断：1. 肝癌术后复发转移；2. 腹痛原因：急性胃炎？机械
性肠梗阻？3. 高血压病3级（极高危） ▪ 心电图：窦性心律94次/分，大致正常心电图
病例摘要
▪ 核磁检查：1. 肝癌介入术后：肝内多发复发转移灶，较前增多； 2. 肝硬化、脾大、侧支循环开放、腹水
深入思考
▪ 10月21日21:01心电图示：窦性心动过速110次/分。 ▪ 10月22日06:34床旁胸片示：1. 右侧肺野透过度减低，考虑渗出
性改变；2. 右侧肺门增大、增浓；主动脉结钙化；4. 右侧肋膈角 显示不清。
Baidu Nhomakorabea
深入思考
▪ 综上，患者剧烈咳嗽后出现恶心呕吐，意识丧失，即时CT未见明 显肺栓塞征象，TEE提示右室稍扩张，心脏收缩尚协调；监护心 电图未见明显异常；皮肤未见明显丘疹。基于以上分析考虑，患 者发生CA的原因仍然未明，肺栓塞、过敏、急性心梗等诊断缺乏 相应证据。
知识点回顾
▪ 99%的碘能迅速与组织的阳离子结合，经肾小球滤过而无重吸收。 多数造影剂是高张性的，渗透压超过2000mOsm/L。较新型的低 渗性非离子型造影剂的渗透压为600～700mOsm/L。血管内注射 时严重并发症的发生率约1/10万。
▪ 造影剂种类，注射速度、剂量及造影部位等因素均可影响不良反 应的发生。患者有特异质反应或对贝类和海产品有变态反应者， 可能更容易发生造影剂反应。
▪ 18:10 TEE显示：心脏收缩尚可，无心包积液、右室扩张、左室 容量尚可，最后患者复苏成功。
▪ 18:55 送重症监护病房（ICU），患者术后血气分析如表1所示。
术中经过
深入思考
▪ 问题一：患者术中发生CA，如何识别诊断及处理？ ▪ 围术期CA相关常见原因——ABC ▪ 麻醉相关（Anesthesia）：静脉/吸入麻醉药过量；椎管内阻滞平
深入思考
深入思考
▪ 问题二：患者在术中究竟发生了什么？发生CA的原因是什么？ ▪ 是否为过敏反应？ ▪ 根据围术期过敏反应的临床症状分级，本例患者不排除严重过敏
反应，但是皮肤未见丘疹，并不典型。
深入思考
▪ 是否为急性心梗？ ▪ 通过对比患者术前及术后的心肌标志物及脑钠肽（BNP，表3）可
知，患者在术后5～11小时，患者肌钙蛋白显著增加，因而麻醉科 医生怀疑患者由于急性心梗引起了CA，心肺复苏导致了心肌酶改 变。患者的肌钙蛋白呈动态变化，但与急性心梗相比峰值较低， 持续时间较短。