中级经济师-保险专业笔记(第12章)

第十二章健康保险
第一节健康保险概述
知识点一：健康保险的概念
（一）健康保险概念的界定
✧健康保险是以人的身体为保险标的，保障被保险人在患病、生育或因患病、生育等原因造成的残疾、失能及发生的医疗费用支出或因工作能力丧失导致收入损失、日常生活障碍所致护理需求等时获得给付或补偿的一种保险。

知识点二：健康保险的特征
（一）健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性
✧健康保险的风险具有变动性和不易预测性。

✧健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育等原因造成的残疾、失能和死亡损失及发生的医疗费用等为保险事故。

✧健康保险是一种综合保险。

健康保险既是独立的保险业务，又具有综合保险的性质。

（二）健康保险的经营内容具有复杂性
✧健康保险的承保标准复杂。

✧确定保险费的要素复杂。

✧保险金给付方式的多样性。

✧采用多种方式进行成本分摊。

（三）健康保险的保险合同具有特殊性
✧健康保险具有补偿的特殊性。

健康保险人支付的保险金兼具给付性和补偿性。

✧健康保险一般不指定受益人。

只有疾病保险中有死亡给付责任的，才需要指定受益人。

✧
健康保险合同多为短期合同。

✧除适用一般人寿保险合同的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等规定外，健康保险合同的条款设计
知识点四：健康保险合同中的特殊条款（一）一般特殊条款
第二节医疗保险
知识点一：医疗保险的概念
（一）医疗保险的基本概念
✧医疗保险，又称医疗费用保险，人们投保医疗保险的目的就在于补偿医疗费用的支出，是健康保险最重要的组
成部分。

医疗保险是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时的医疗费用支出，包括医疗费、手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及医院杂费等。

各种不同的医疗保险所保障的费用一般是其中一项或若干项医疗费用的组合。

（二）医疗保险的特征
✧出险频率高，保险费率高
✧赔付不稳定且不易预测
✧保险费率厘定困难，误差大
第三节疾病保险
知识点一：疾病保险的概念
✧疾病保险是指被保险人罹患合同约定的疾病时，保险人按保险金额定额给付保险金，以此为被保险人因该疾病
遭受的经济损失提供保障的保险，如重大疾病保险、特种疾病保险等。

✧疾病保险不考虑被保险人的实际医疗费用支出，而以保险合同约定的保险金额给付保险金。

知识点二：疾病保险的承保内容
（一）疾病保险的承保条件
疾病保险是以罹患影响人们健康的各种疾病为承保条件的保险。

构成可保疾病的，通常必须具备以下3个条件：✧人体内部原因的疾病
✧非先天性疾病
✧偶然性疾病
（二）疾病保险不保的风险
✧疾病保险条款中，一般在保险责任后面就会列示出责任免除。

例如：“由于下列原因所致被保险人发生的疾病，
不属保险责任：①被保险人的自杀或犯罪行为；②被保险人或其受益人的故意欺骗行为；③战争或军事行动；
④先天性疾病及其手术；⑤意外伤害引起的疾病或手术；⑥在等待期内发生的疾病或手术；⑦凡保险责任内未
列明的疾病。

”也有的保单将特定的区域以外罹患疾病除外不保，或将精神障碍、结核病等除外不保，还有的将不法行为、酗酒、吸毒等也列入不保风险的范围之中。

疾病保险的责任免除条款除了进一步明确不符合承保条件的疾病不保之外，还规定了以下不保的风险：
1、订约时被保险人已有疾病
2、自杀所致疾病
3、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用
知识点三：疾病保险的常见险种
（一）重大疾病保险
✧重大疾病保险主要是针对那些重大疾病，特别是癌症等需要巨额医疗费用的恶性疾病所致医疗费用提供保障的，
这也是其最具有市场潜力的地方。

重大疾病保险不限被保险人的性别，只要年龄符合规定，均可投保。

但性别不同，保险费数额有所差异，一般男性高于女性。

✧重大疾病保险有两种组合形式，一种是就某一种重大疾病提供的保险，其中尤以癌症保险居多。

此险种的
补偿方式分明细费用定额型和每日费用限额型两种：前者对每一类型的费用约定保险金给付定额，一经确诊立即一次性支付保险金；后者通常对住院期间的每日费用仅给付合同约定的日保险金额。

各项给付合计金额达到最高总额时，合同自动终止。

另一种重大疾病保险则是针对多种重大疾病推出的保险，保障的疾病一般有心脏病、冠状动脉旁路手术、脑卒中、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、主动脉手术等。

（二）特种疾病保险
✧特种疾病保险是专门为被保险人因患上特种疾病而发生的医疗费用提供的保险。

1、牙科费用保险
2、眼科保健保险
3、生育保险
第四节失能收入损失保险
知识点一：失能收入损失保险的概念
（一）失能收入损失保险的基本概念
✧失能收入损失保险，又称收入保障保险、残疾收入保险、丧失工作能力收入保险等，是指对被保险人因疾病或
遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使劳动收入减少造成损失的补偿保险。

它并不承保被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。

✧失能收入损失保险一般可分为两类：一类是补偿因疾病致残的收入损失，另一类是补偿因意外伤害致残的收入
损失。

因此，它并不承保被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。

（二）失能收入损失保险的特殊条款
失能收入损失保险合同除了在被保险人全残时给付保险金外，还可以提供其他利益。

这些补充利益，既可自动包含于基本险中，也可以交纳附加保费的方式获得。

✧部分残疾保险金给付条款
✧加保选择权益条款
✧生活指数调整(COLA)给付条款
✧免交保险费(WP)条款
✧原职业全残是指被保险人丧失从事其原先工作的能力。

依据此定义，只要被保险人因残疾不能从事其原职业，
就可以领取约定的残疾收入保险金，而不论其是否从事其他有收入的职业。

原职业全残定义是最广义的全残定义。

（二）现时通用的全残
✧美国大多数残疾收入保险单规定，如果在致残以后的约定时期内(通常为2~5年)，被保险人仍不能从事任何与
其所受教育、训练或经验相当的职业的，可认定为全残，领取相应保险金。

同时，致残后从事有收入职业的被保险人就不能认为是全残。

因此，如果被保险人自愿重返任何一种有收入的职业，则失去领取相应保险金的资格。

（三）收入损失全残
✧20世纪70年代末，美国和加拿大产生了一种特殊的失能收入损失保险，并受到了高收入阶层的欢迎。

该失能
收入损失保险将全残定义为被保险人因病或遭受意外伤害致残而收入损失的情况。

具体又分为两种情况：一是被保险人因全残而丧失从事工作的能力，并且无法从事任何可获取收益的(或合适的)职业；二是被保险人虽然伤残但仍能工作，只是因残疾导致收入减少。

也就是说，被保险人在因全残而丧失工作能力或者即使尚能工作但因伤残致使收入减少时，均可从保险人处获得保险金的赔付。

（四）推定全残
✧失能收入损失保险单针对某些特殊情况还作出了推定全残定义。

在实践中，推定全残有两种不同的定义：一种
情况是指被保险人患病或遭受意外伤害后，在短期内还无法确定其是否会残疾，为此，保险人在保险条款中规定了定残期限，即被保险人如果在定残期限届满时仍无明显好转的征兆，将自动被推定为全残；另一种情况是指被保险人发生了保单所规定的伤残情况时，将被自动视为全残，如完全永久失明、任意两肢失去活动能力、语言或听力丧失等。

发生推定全残后，保险人将一次性给付全额保险金，即使该被保险人日后痊愈且恢复了原职业也不例外。

（五）列举式的全残定义
✧有的保险公司在失能收入损失保险单中列举了被保险人可被认定为全残的情况，并规定全残的鉴定应在治疗结
束后由保险人指定或认可的医疗机构作出。

但如果180日后被保险人的治疗仍未结束，则按照满180日当日的身体状况进行鉴定。

知识点三：失能收入损失保险金的给付金额及给付方式
（一）失能收入损失保险金的给付金额确定
✧残疾一般可分为全残或部分残疾。

全残是指被保险人永久丧失全部劳动能力，不能参加工作以获得工作收入。

部分残疾是指被保险人部分丧失劳动能力，只能进行原职业以外的其他职业，且新的职业可能会使收入减少。

因此，收入的损失在数额上可能是全部或部分，在时间上可能是长期的或短期的。

收入损失保险金的给付金额分为定额给付和比例给付两种：
1、定额给付
个人失能收入损失保险通常采取定额给付。

定额给付是指保险双方当事人在订立保险合同时根据被保险人的收入状况协商约定一个固定的保险金额(一般按月份定)。

被保险人在保险期间发生保险事故而丧失工作能力时，保险人按合同约定的金额定期给付保险金。

为了防止道德风险的出现，保险人在对每一个被保险人确定其最高残疾收入保险金限额时，需要考虑以下几个方面：①被保险人税前的正常劳动收入；②非劳动收入，如股利、利息等；③残疾期间的其他收入来源，如团体残疾收入保险或政府残疾收入计划所提供的保险金；④现时适用的所得税率，因为被保险人的正常劳动收入属于应税收入，而保险金不属于应税收入。

2、比例给付
团体失能收入损失保险通常采取比例给付。

比例给付是指保险事故发生后，保险人根据被保险人的残疾程度，
给付相当于被保险人原收入的一定比例的保险金。

对于团体长期收入损失保险单，该比例通常为60%~70%；团体短期收入损失保险单所规定的比例通常会高一些。

比例给付的具体方法有：①对于被保险人全残的，保险人给付的保险金额一般为被保险人原收入的一定比例，如70%或80%；②对于被保险人部分残疾的，保险人则给付被保险人全残保险金的一定比例，其计算公式一般为：部分残疾给付金=完全残疾给付金×(残疾前收入-残疾后收入)/残疾前收入
（二）失能收入损失保险金的给付方式
1、一次性给付
(1)被保险人全残时的给付。

被保险人因病或遭受意外伤害导致全残，同时保单规定保险金的给付方式为一次性给付，那么保险公司通常按照合同约定的保险金额一次性给付被保险人。

(2)被保险人部分残疾时的给付。

如果失能收入损失保险合同规定被保险人可以领取部分保险金，那么保险公司一般根据被保险人的残疾程度对应的给付比例支付保险金。

2、分期给付
(1)按月或按周给付。

保险人根据被保险人的选择，每月或每周提供合同约定金额的收入补偿。

由保险公司在等待期末开始给付，直至最长给付期间。

(2)按给付期限给付。

给付期限分为短期和长期两种。

短期给付补偿是被保险人在身体恢复以前不能工作的收入损失补偿，期限一般为1~2年。

长期给付补偿是被保险人因全部残疾而不能恢复工作的收入补偿，具有较长的给付期限，通常规定给付至被保险人年满60周岁或退休年龄；若此期间被保险人死亡，保险责任即告终止。

(3)按推迟期给付。

在被保险人残疾后的一段时期为推迟期，一般为90天或半年，在此期间被保险人不能获得任何给付补偿。

超过推迟期，被保险人仍不能正常工作的，保险人才开始承担保险金给付责任。

推迟期的规定，是由于被保险人在短期内通常可以维持一定的生活。

同时，设定推迟期也可以降低保险成本，为被保险人提供更好的保险保障。

第五节护理保险
知识点一：护理保险的概念
护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

它是针对那些身体衰弱而生活不能自理或不能完全自理，需要他人辅助全部或部分日常生活，或需要在疗养机构接受长期护理的被保险人(基本是老年人或伤残者)提供护理服务或经济保障的一种保险。

知识点二：护理保险的内容
（一）护理保险的保险责任
✧护理保险的保险费一般采用均衡保费的形式，有些保险公司也会采用每年或每一固定期间上调保费的方式。

保
险费的高低决定于诸多因素，如被保险人的年龄、是否设置等待期、给付期的长短、保险责任范围等。

✧护理保险的交费期由投保人选择。

为刺激消费者购买需求，护理保险单一般都设置有保费豁免条款，该条款规
<本章笔记结束>。