ICU镇静

－－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
为什么要强调镇痛镇静
50%的病人有痛苦的记忆 No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动
疾病因素
疼痛 缺氧 灌注不足 内环境紊乱 机械通气 脑部原发疾病损伤 其它不适症状的影响
重症病人获得充分的镇静和镇痛是 ICU治疗的重要组成部分
根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛 药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的 安全性和疗效，达到最佳的预期效果是当务之 急！
“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水 平是 所有危重病临床医师的普遍追求和目 标... ... 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划 中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通 气病人实施镇静”
镇静、激动评分(sedationagitation scale, SAS)
分级更为细致, 尤其适于机械通气的患 者 重症患者应达到2分，使患者处于深度镇 静，轻症患者4分较为合适
撤除时机的选择
对患者进行病情状况的全面分析， 找出并监控导致病人激动烦躁的主 要原因是撤除镇静／镇痛治疗的重 要前提。
环境因素
敞开式监护
ICU内各种监护设备
有创性检查、治疗
生活节律的破坏
心理因素
因疾病 焦虑、恐惧 交流能力 的丧失 与亲属 长期隔离
药物因素
用药较多，常会产生不可预知的相互作 用，导致烦躁激动和意识紊乱。 (苯二氮卓类，阿片类，吸入性麻醉药，抗 胆碱药，抗生素，肌松剂)
躁动明显增加感染发生率
30%
22.8% 兴奋 无兴奋
20%
17.0% 13.8%
10%
9.4% 6.9% 5.1% 5.0% 2.6% 2.3%
0%
l/% /% /% /% 染 痛 co 染 感 绞 h感 管 菌 血 症
院
心
导
医
型
入
异
变
插
Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757
U
ca t
定义
狭义：镇静 广义：镇静+镇痛
内容
ICU患者需要镇静/镇痛吗？ 如何实行有效的镇静/镇痛？
一.ICU患者需要镇静/镇痛吗？
重症医学（Critical Care Medicine） 是近20年来发展起来的一门医学分科。 重症加强治疗病房（ICU）是由受到专 门训练的医护人员，利用先进的监护 设备和急救措施对各种重症及并发症 进行全面的监护和治疗的单位。 镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技 术
躁动明显增加医疗意外的发生率
躁动 意外拔管 中心静脉导管脱出 16.5% 15.9% 未躁动 1.7% 1.2% P 0.003 0.001
意外拔除导尿管
20
23%
0%
30%
0.498
ICU停留时间 (天 )
16
死亡率 (%)
15 10
P=0.0001
P=0.466
20% 12.2% 10% 8.0%
四种评分系统
Ramsay Scale Sedation-Agitation Scale Motor Activity Assessment Scale
Richmond Agitation-Sedation Scale
目前评分系统存在的问题
I. 主观、无客观指标 II. 主要描述病人对刺激的运动反应 III. 不适应于使用肌松剂病人 IV. 有效性、可靠性源于相互间比较 V. 未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药？ 均未达到理想的镇静程度评分系统要求
二.如何实行有效的镇静/镇痛？
镇静／镇痛基本目的
镇静／镇痛的具体目标
消除或减轻疼痛 消除心理应激反应 减轻植物神经功能紊乱 保障机械通气的顺利实施与撤除 保证和改善睡眠
目标化镇静/镇痛
何谓“目标化”
镇静药物应用的适应症
术后镇静
术后24h镇静渡过手术后急性恢复期

机械通气支持 纤维支气管镜检查 PCS-抗焦虑 脑外伤病人——预防颅内压升高
解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律
ICU病人镇痛镇静治疗的目的与 意义
去除不适感，减少刺激，避免过度兴奋 改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆
消除焦虑、躁动甚至谵妄
降低代谢率，减少氧耗，减轻各器官的代 谢负担
镇静和镇痛的撤离
超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适 应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。 阿片类镇痛药: 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、 心动过速、呼吸急促、不安。 苯二氮卓类: 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵
妄发作。
异丙酚戒断症状还未被较好描述，但似乎和苯二氮卓类 药物戒断症状类似。
Ramsay镇静评分系统
应用最广, 分级明确, 易于掌握，但不能用于 使用肌松药物的病人。 对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 ; 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到 5～ 6分 ; 相反对于病情平稳的患者只需达到2分。 如果 Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药，所 有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水平。
谢谢
谢谢
可使撤机失败的患者顺利撤机
镇静评估
ICU镇静/镇痛强调目标化管理，无目的 的或者无监控的镇静/镇痛往往导致副作 用增加而违背治疗的初衷 对于治疗的起点和中间过程所要达到的 镇静深度的设定至关重要 系统性的评估则是目标实现的根本保障
评估的执行远较评估方法的选择 更为重要
目前对于镇静评估的方法有多种 量表 评分仍然是最有效的方法 ２０００年对欧洲的医院ＩＣＵ镇静评 估情况的调查显示，由麻醉科医师主导 的ＩＣＵ镇静／镇痛治疗施行最为有效 在ＩＣＵ中贯彻一种使医师和护士都能 执行系统性评估的制度更为关键
6 5 0 兴奋 无兴奋
0% 兴奋 无兴奋
Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757
辅助通气时意外拔管
参数 SE受试者例数 （%） （n=50） 对照组受试者例数 （%） （n=100) 吸烟史* 从未 既往有吸烟史 当前为吸烟者 医院获得性感染†‡ 其它医院获得性事件†‡ 15（35） 20（47） 8（19） 19（38） 32（64） 31（31） 62（62） 4（4） 0 10（10）
有效的镇静和镇痛是优化重症患者治疗 过程和结果的重要方面，也是重症加强 治疗病房执业者的首要治疗目标。 （sedation guidelines of the university of Pennsylvania SICU）
总结
全面评估病人的病情 制定镇静计划
择有效的镇静剂：右美托咪啶可能 是目前拔管管理最满意的药物之一 每日唤醒制度 及时撤离
正确评价患者的焦虑状态和镇静效果； 诊治引起焦虑的器质性或病理性因素； 必要时通过血药浓度监测，调整用药量； 利用个体化的认知评价法，而非药理学方法；
非药物策略
• 与患者交谈 • 保持昼夜节律 • 安静与放松的环境 • 放松方法
• 音乐疗法
• 按摩
躁动患者
口头劝说
患者安静
仍然躁动
检查呼吸机
调整呼吸机
17%
13.6 6.1 3.9
8%
12.7 2.4 1.7
<0.05
0.03 <0.0001 <0.0001
1000个ICU停留日的菌血症例数
3.9
2.8
<0.01
积极的镇静镇痛明显降低ICU患者的NP发生率
Crit Care Med 2006; 34:
重症病人获得充分的镇静和镇痛 是ICU监护的重要组成部分
预计一个42-床位 ICU 因此增加费用$250,000/年
Fraser GL, et al. Pharmacotherapy, 2001; 21(1): 1-6
积极的评估与教育—明显降低NI
对照组 (n=100) 医院感染 1000个通气日的肺炎例数 1000个插管日的centrol cath colonization例数 1000个膀胱插管日的尿道插管例数 干预组 (n=130) P
意外拔管后患者ICU住院时 间延长，74%再插管
警觉和定向† 不安或躁动† SE时发生生理性抑制‡ 使用镇静剂、麻醉剂或神 经肌肉阻滞剂
*基于病例相应时间的对照组受试者时间。 † p<0.001 。 ‡p<0.05。
CHEST 1997; 112:1317-23
ICU患者自行撤除设备的频率和费用
36例患者199个患者-天数 10例患者(28%)拔管42次 88%为胃管和静脉导管 74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动 估计每个拔管事件费用：$181
仍然躁动
疼痛测试
治疗疼痛
无疼痛
镇静
镇静流程图
镇静评分
首次持续推注 并开始输注或 增加剂量
尽量降低输注速率
停止输注 镇静评分达到理想级 别时推荐降低速 率
无变化
3 2 1 0 激动不安 清醒不适 有意思但安静 身影可以唤醒
-1 触摸可以幻想 -2 疼痛刺激可以唤醒 -3 昏迷
理想的镇静药物
快速起效，快速消除 心血管和呼吸系统没有抑制作用 不依赖于肝、肾功能 无药物相互作用 无药物蓄积 价格便宜或总费用低
镇静镇痛遵循Master原则
镇静治疗的使用策略
在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇 静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境， 减少不必要的不良刺激。包括：
患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等； 预防褥疮的护理措施 ； 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适 和疼痛等）。
在对患者实施或加强镇静治疗之前，应首先：
ICU中常用的镇静药和镇痛药
吗啡 芬太尼 氟哌利多 苯二氮卓类药物 异丙酚 哌替啶 阿芬太尼 安定 异丙嗪 右美托咪啶
右美托咪啶
可能是目前拔管管理最满意的药物之一
对ICU患者的多中心研究发现,右美托咪啶可减少吗啡需 要量,对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时 间,均无影响, 大多数患者维持血压在正常范围,停药后无血压反跳。 撤机失败的患者,给予右美托咪啶,约120 min后,所有患 者都被拔管 在撤机期间和拔管后,均未出现躁动和血流动力学不稳 定。
缺乏休息、躁动和住院期间 疾病恶化（BUN、PCO2升高） 是意外拔管独立的危险因素
*p<0.05；缺少7例SE和3例对照组受试者的数据。 † SE事件之前获得。 ‡p<0.001。
参数
SE受试者例数 （%） （n=50） 11（22） 21（42） 18（36） 39（78）
对照组受试者例数 （%） （n=100) 76（76） 12（12） 22（22） 75（75）