REACH优化血糖管理策略
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未诊断的糖尿 病
NGT IGT/IFG
糖尿病
Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000
不同阶段的控制目标
NGT IGT/IFG 糖尿病预防
未诊断的糖尿病
糖尿病 终点
代谢控制目标
饮食、运动 药物干预
多因素干预 预防低血糖 餐后血糖 HbA1c 空腹血糖 尿糖
对糖尿病的认识
1915 1922 主要死因为酮症酸中毒 成功提取胰岛素
治疗目的
减少酮症酸中毒
治疗手段
半饥饿疗法
代表人物
Frederick Allen（美国） Frederick Banting， Banting Charles Best（加拿大）
1920s
胰岛素缺乏是代谢紊乱的 关键因素
预防糖尿病昏迷导 致的死亡
Ann Intern Med. 2004;141:413-420.
大血管并发 症风险
7.0% 6.5% 6.4% 6.9%
NS. NS. NS. NS.
ACCORD VADT
未能证实降低HbA1c对大血管病变风险的降 低作用
目录
• 糖尿病管理目标的变迁 • 正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理 正确认识糖尿病， • REACH，优化血糖管理策略
糖尿病不仅仅是以高血糖为表现的心血管疾病
不能单纯以大血管事件的风险评估降糖治 疗的意义 全面代谢控制，优化过程管理，自然终点受益
糖尿病自然病史
血 糖
350 300 250 200 150 100 50
餐后血糖 空腹血糖
-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
大血管并发症 微血管并发症
临床经验
循证医学推动糖尿病领域快速发展
干预目标:
从单一危险因素向综合干预转变
干预理念:
从标准化向个体化转变
干预策略:
从注重降糖效果向同时关注效果与安全转变
干预模式:
从粗放型向精细型转变
干预时机:
从治疗向预防转变
“人为本，症为标”,优化血糖管理策略
危险因素管理 Risk factors management
P=0.007 n=160
常规降糖组 常规治疗组： 35例患者发生85次事件 强化治疗组： 19例患者发生33次事件 强化降糖组
72
84
96 随访时间（月）
P Gaede, et al. NEJM 348:383-393, 2003
2型糖尿病危险因素的控制目标
血糖(mmol/L) HbA1c(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) 男性 女性 空腹 非空腹 理想 4.4~6.1 4.4~8.0 <6.5 <130/80 <25 <24 <4.5 >1.1 <1.5 <2.6 尚可 ≤7.0 ≤10.0 6.5~7.5 >130/80~ <140/90 <27 <26 ≥4.5 1.1~0.9 <2.2 2.6~4.0 差 >7.0 >10.0 >7.5 ≥140 /90 ≥27 ≥26 ≥6.0 <0.9 ≥2.2 >4.0
目录
• 糖尿病管理目标的变迁 • 正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理 • REACH，优化血糖管理策略
循证医学与临床经验
循证医学是最佳证据、临床经验和 患者价值间的有机结合 只有把临床研究证据与临床经验有机 结合起来，才能更好的指导临床实践
患者价值
最佳证据
Evidence-Based Medicine
RR 36.4%
2 15 10 5
n=1429;
3.3
糖尿病的预防可有效降低心血管事件风险 ──STOP-NIDDM
Clinical MI 91% p=0.02
Any CV event
49% 34%
p=0.03 p=0.006
New hypertension
All CV events were verified by an independent adjudication committee of cardiologists
1776
患者尿中含有糖 减少尿糖
Matthew Dobson（英国） 减少植物食物来源（碳 水化合物），增加动物 食物来源（蛋白质）
1797
John Rollo（英国）
1875
减少尿糖
强体力活动
Apollinaire Bouchardat （法国）
Joslin糖尿病学第14版（中文版）
糖尿病发展史──经验医学时代
Joslin糖尿病学第14版（中文版）
糖尿病发展史──循证医学时代
研究
试验目的
强化治疗组代谢 控制目标
结论
1993
DCCT
强化治疗对T1DM长期并 FBG 3.9-6.7 PPG <10 发症的疗效 HbA1c<6.05% 强化治疗对T2DM长期并 FBG <6 发症的疗效
强化降糖治疗有效减少微血 管并发症，未能证实对大血 管病变的后果 强化降糖治疗有效减少微血 管并发症，未能证实对大血 管病变的后果
大庆研究随访结果
累计CVD死亡率 累计全因死亡率
Li GW, Lancet 2008
多因素综合控制可有效降低CVD风险和死亡 ──STENO-2及其随访研究
常规治疗 n=80 n=160 n=80 强化治疗 微血管病变 4 years 4 years 微血管病变 终点评估 大血管病变 8 years 死亡率 13 years 8 years 大血管病变 13 years 死亡率
REACH
优化血糖管理策略
目录
• 糖尿病管理目标的变迁 • 正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理 • REACH，优化血糖管理策略
糖尿病发展史──经验医学时代
对糖尿病的认识
17世纪以前 1674 多尿症状描述 糖尿病患者的尿是甜的
治疗目的
治疗手段
代表人物
Arateus（希腊） Thomas Willis（英国）
困惑的循证医学证据
流行病学研究 临床试验
强化组达 到的 HbA1c UKPDS ADVANCE
the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC) Norfolk study：HbA1c大于 7%时，每增加1%，CHD风险增加40%，死 亡率增加26%
1997
UKPDS
DCCT和UKPDS证实了强化降糖治疗对糖尿病特异性微血管并发 症的关系，但是未能证实对非特异性大血管并发症的作用。
Joslin糖尿病学第14版（中文版）
患者寿命的延长使2型糖尿病长期并发症的危险得 以显现，尤其是心血管并发症
由于T2DM患者大多数死于心血管疾病，部分学者 认为：2型糖尿病是以高血糖为表现的心血管疾病
RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.
心血管事件发生风险随病程延长显著增高
VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系 心 血 管 事 件 风 险 比
0.6 1.4 1.2 1.0 0.8
HbA1c<6.0%
结论
2008
ADVANCE
微血管+大血管事件（非致死 性心梗，非致死性中风，心血 HbA1c≤6.5% 管死亡） 非致死性心梗， 非致死性中风， 心血管死亡， 因心衰、血管重建的住院
未能证实强化降糖 治疗对大血管病变 的疗效
2008
VADT
HbA1c<6.0%
Journal of the American College of Cardiology,2009;53(3):298-304
HR
0.4 0 3 6 9 12 15 18 21 24
糖尿病病程
DM诊断之前心血管风险已经增加
RR
4.0 3.0 2.0
3.19
1.0
3.64
2.40 1.0
临床诊断 糖尿病前 时间与心 肌梗死或 中风的相 对风险及 95%CI
0
非糖尿 病患者
诊断糖 尿病前 15年
诊断糖 尿病前 10-15年
诊断糖尿 病前10年
全因死亡 大血管 并发症 微血管 并发症 酮症酸中毒 死亡
回归糖尿病的自然规律，全面管理代谢异常
– 从饮食、运动等基础开始，并贯穿糖尿病治疗的始终 – 早期诊断，尽早干预 – HbA1c是重要但不是唯一血糖控制目标，PPG和血糖波动也需要 密切关注 – 关注联合用药的不良反应，避免体重过快增长和低血糖风险 – 全面控制血糖、血压、血脂等代谢异常
胰岛素治疗不需控 Tolstoi (New York) 制饮食 症状控制 Tolstoi (New York)
1950s
1960s
严格控制血糖可预 Marble (Harvard Medical 防并发症 School)
并发症不可预防
Bondy (Yale Medical School)
胰岛素治疗是糖尿病治疗史上的里程碑，但是随着患者生存时限的延 长，产生了新的问题：慢性并发症。
胰岛素
Elliot Joslin（美国）
胰岛素治疗是糖尿病治疗史上的里程碑，但是随着患者生存时限的延 长，产生了新的问题：慢性并发症
Joslin糖尿病学第14版（中文版）
糖尿病发展史──争鸣时代 糖尿病发展史 争鸣时代 争鸣
观点
1920s
代表人物
观点
代表人物
胰岛素治疗仍需严 Joslin (Harvard Medical School) 格控制饮食 严格控制血糖 Joslin (Harvard Medical School)
改变生活方式对于预防糖尿病的影响 ——大庆研究
早期对IGT患者进行生活方式干预可以降低2型糖尿病发病率
100
发 病 率 ： %
对照组
80 60 40 20 0 6 20
93% 80% 43%
66% 43% 干预组:
/
51% (RR:0·49; 95% CI: 0·33−0·73)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Lancet 2008; 371: 1783–89
Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25:1129–34.
早期药物干预
STOP-NIDDM：IGT 20 型 糖 尿 病 累 积 发 病 率 % 0 1 2 3 4 5
Chiasson JL, et al. JAMA. 2003;290:486-494.
HR: 0.64;95%CI:0.49-0.85 p=0.0017
2型糖尿病的危险因素
•遗传因素（家族 史， 基因）
2型糖尿病危险因素
•不健康生活方式
•个人因素（年龄， 不可改变 性别） •其他
可改变
•肥胖 •身体脂肪分布 （体表面积，腰 臀比，腰臀围）
Porte, D. Jr. Ellenberg and Rifkin’s Diabetes Mellitrs 375-390
终点事件：对强化血糖控制的“记忆”
主要终点： 任何糖尿病相关终点 微血管病变 心肌梗死 全因死亡率 RRR: P: RRR: P: RRR: P: RRR: P: 1997 12% 0.029 25% 0.0099 16% 0.052 6% 0.44 2007 9% 0.040 24% 0.001 15% 0.014 13% 0.007
随后的临床研究都试图探索尽可能的使HbA1c接近 正常，能否降低CVD及死亡风险
Endocr Pract. 2008;14(7): 925
糖尿病发展史──循证医学时代 糖尿病发展史 循证医学时代 循证医学
研究
2008 ACCORD
首要终点
非致死性心梗， 非致死性中风， 心血管死亡
强化治疗组代谢 控制目标
中国糖尿病防治指南
“人为本，症为标”,优化血糖管理策略
危险因素管理 Risk factors management 早期血糖干预 Early intervention
UKPDS研究30年随访 ——早期强化干预的长久收益
入选5102例新诊断T2DM 4209例随机分为强化及常规组 1997 问卷调查 随访 2729例应用磺 脲或胰岛素进行 强化降糖治疗 其中2118例进 行后续研究调查 1010例完成 研究调查 1138例接受以 饮食控制为主的 常规降糖治疗 其中880例进行 后续研究调查 379例完成后 续研究调查 342例接受二 甲双胍进行强 化降糖治疗 其中279例进行 后续研究调查 136例完成后 续研究调查 统计各终点 事件 2002 问卷调查 随访 统计各终点 事件 2008
STENO-2
－多因素强化治疗
Steno-2: N Engl J Med 2003;348:383–93
STENO-2研究， 综合干预危险因素降低糖尿病患者终点事件
研究结果表明，综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障
主 要 复 合 事 件 发 生 概 率 %
60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60
NGT IGT/IFG
糖尿病
Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000
不同阶段的控制目标
NGT IGT/IFG 糖尿病预防
未诊断的糖尿病
糖尿病 终点
代谢控制目标
饮食、运动 药物干预
多因素干预 预防低血糖 餐后血糖 HbA1c 空腹血糖 尿糖
对糖尿病的认识
1915 1922 主要死因为酮症酸中毒 成功提取胰岛素
治疗目的
减少酮症酸中毒
治疗手段
半饥饿疗法
代表人物
Frederick Allen（美国） Frederick Banting， Banting Charles Best（加拿大）
1920s
胰岛素缺乏是代谢紊乱的 关键因素
预防糖尿病昏迷导 致的死亡
Ann Intern Med. 2004;141:413-420.
大血管并发 症风险
7.0% 6.5% 6.4% 6.9%
NS. NS. NS. NS.
ACCORD VADT
未能证实降低HbA1c对大血管病变风险的降 低作用
目录
• 糖尿病管理目标的变迁 • 正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理 正确认识糖尿病， • REACH，优化血糖管理策略
糖尿病不仅仅是以高血糖为表现的心血管疾病
不能单纯以大血管事件的风险评估降糖治 疗的意义 全面代谢控制，优化过程管理，自然终点受益
糖尿病自然病史
血 糖
350 300 250 200 150 100 50
餐后血糖 空腹血糖
-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
大血管并发症 微血管并发症
临床经验
循证医学推动糖尿病领域快速发展
干预目标:
从单一危险因素向综合干预转变
干预理念:
从标准化向个体化转变
干预策略:
从注重降糖效果向同时关注效果与安全转变
干预模式:
从粗放型向精细型转变
干预时机:
从治疗向预防转变
“人为本，症为标”,优化血糖管理策略
危险因素管理 Risk factors management
P=0.007 n=160
常规降糖组 常规治疗组： 35例患者发生85次事件 强化治疗组： 19例患者发生33次事件 强化降糖组
72
84
96 随访时间（月）
P Gaede, et al. NEJM 348:383-393, 2003
2型糖尿病危险因素的控制目标
血糖(mmol/L) HbA1c(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) 男性 女性 空腹 非空腹 理想 4.4~6.1 4.4~8.0 <6.5 <130/80 <25 <24 <4.5 >1.1 <1.5 <2.6 尚可 ≤7.0 ≤10.0 6.5~7.5 >130/80~ <140/90 <27 <26 ≥4.5 1.1~0.9 <2.2 2.6~4.0 差 >7.0 >10.0 >7.5 ≥140 /90 ≥27 ≥26 ≥6.0 <0.9 ≥2.2 >4.0
目录
• 糖尿病管理目标的变迁 • 正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理 • REACH，优化血糖管理策略
循证医学与临床经验
循证医学是最佳证据、临床经验和 患者价值间的有机结合 只有把临床研究证据与临床经验有机 结合起来，才能更好的指导临床实践
患者价值
最佳证据
Evidence-Based Medicine
RR 36.4%
2 15 10 5
n=1429;
3.3
糖尿病的预防可有效降低心血管事件风险 ──STOP-NIDDM
Clinical MI 91% p=0.02
Any CV event
49% 34%
p=0.03 p=0.006
New hypertension
All CV events were verified by an independent adjudication committee of cardiologists
1776
患者尿中含有糖 减少尿糖
Matthew Dobson（英国） 减少植物食物来源（碳 水化合物），增加动物 食物来源（蛋白质）
1797
John Rollo（英国）
1875
减少尿糖
强体力活动
Apollinaire Bouchardat （法国）
Joslin糖尿病学第14版（中文版）
糖尿病发展史──经验医学时代
Joslin糖尿病学第14版（中文版）
糖尿病发展史──循证医学时代
研究
试验目的
强化治疗组代谢 控制目标
结论
1993
DCCT
强化治疗对T1DM长期并 FBG 3.9-6.7 PPG <10 发症的疗效 HbA1c<6.05% 强化治疗对T2DM长期并 FBG <6 发症的疗效
强化降糖治疗有效减少微血 管并发症，未能证实对大血 管病变的后果 强化降糖治疗有效减少微血 管并发症，未能证实对大血 管病变的后果
大庆研究随访结果
累计CVD死亡率 累计全因死亡率
Li GW, Lancet 2008
多因素综合控制可有效降低CVD风险和死亡 ──STENO-2及其随访研究
常规治疗 n=80 n=160 n=80 强化治疗 微血管病变 4 years 4 years 微血管病变 终点评估 大血管病变 8 years 死亡率 13 years 8 years 大血管病变 13 years 死亡率
REACH
优化血糖管理策略
目录
• 糖尿病管理目标的变迁 • 正确认识糖尿病，回归糖尿病全面管理 • REACH，优化血糖管理策略
糖尿病发展史──经验医学时代
对糖尿病的认识
17世纪以前 1674 多尿症状描述 糖尿病患者的尿是甜的
治疗目的
治疗手段
代表人物
Arateus（希腊） Thomas Willis（英国）
困惑的循证医学证据
流行病学研究 临床试验
强化组达 到的 HbA1c UKPDS ADVANCE
the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC) Norfolk study：HbA1c大于 7%时，每增加1%，CHD风险增加40%，死 亡率增加26%
1997
UKPDS
DCCT和UKPDS证实了强化降糖治疗对糖尿病特异性微血管并发 症的关系，但是未能证实对非特异性大血管并发症的作用。
Joslin糖尿病学第14版（中文版）
患者寿命的延长使2型糖尿病长期并发症的危险得 以显现，尤其是心血管并发症
由于T2DM患者大多数死于心血管疾病，部分学者 认为：2型糖尿病是以高血糖为表现的心血管疾病
RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.
心血管事件发生风险随病程延长显著增高
VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系 心 血 管 事 件 风 险 比
0.6 1.4 1.2 1.0 0.8
HbA1c<6.0%
结论
2008
ADVANCE
微血管+大血管事件（非致死 性心梗，非致死性中风，心血 HbA1c≤6.5% 管死亡） 非致死性心梗， 非致死性中风， 心血管死亡， 因心衰、血管重建的住院
未能证实强化降糖 治疗对大血管病变 的疗效
2008
VADT
HbA1c<6.0%
Journal of the American College of Cardiology,2009;53(3):298-304
HR
0.4 0 3 6 9 12 15 18 21 24
糖尿病病程
DM诊断之前心血管风险已经增加
RR
4.0 3.0 2.0
3.19
1.0
3.64
2.40 1.0
临床诊断 糖尿病前 时间与心 肌梗死或 中风的相 对风险及 95%CI
0
非糖尿 病患者
诊断糖 尿病前 15年
诊断糖 尿病前 10-15年
诊断糖尿 病前10年
全因死亡 大血管 并发症 微血管 并发症 酮症酸中毒 死亡
回归糖尿病的自然规律，全面管理代谢异常
– 从饮食、运动等基础开始，并贯穿糖尿病治疗的始终 – 早期诊断，尽早干预 – HbA1c是重要但不是唯一血糖控制目标，PPG和血糖波动也需要 密切关注 – 关注联合用药的不良反应，避免体重过快增长和低血糖风险 – 全面控制血糖、血压、血脂等代谢异常
胰岛素治疗不需控 Tolstoi (New York) 制饮食 症状控制 Tolstoi (New York)
1950s
1960s
严格控制血糖可预 Marble (Harvard Medical 防并发症 School)
并发症不可预防
Bondy (Yale Medical School)
胰岛素治疗是糖尿病治疗史上的里程碑，但是随着患者生存时限的延 长，产生了新的问题：慢性并发症。
胰岛素
Elliot Joslin（美国）
胰岛素治疗是糖尿病治疗史上的里程碑，但是随着患者生存时限的延 长，产生了新的问题：慢性并发症
Joslin糖尿病学第14版（中文版）
糖尿病发展史──争鸣时代 糖尿病发展史 争鸣时代 争鸣
观点
1920s
代表人物
观点
代表人物
胰岛素治疗仍需严 Joslin (Harvard Medical School) 格控制饮食 严格控制血糖 Joslin (Harvard Medical School)
改变生活方式对于预防糖尿病的影响 ——大庆研究
早期对IGT患者进行生活方式干预可以降低2型糖尿病发病率
100
发 病 率 ： %
对照组
80 60 40 20 0 6 20
93% 80% 43%
66% 43% 干预组:
/
51% (RR:0·49; 95% CI: 0·33−0·73)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Lancet 2008; 371: 1783–89
Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25:1129–34.
早期药物干预
STOP-NIDDM：IGT 20 型 糖 尿 病 累 积 发 病 率 % 0 1 2 3 4 5
Chiasson JL, et al. JAMA. 2003;290:486-494.
HR: 0.64;95%CI:0.49-0.85 p=0.0017
2型糖尿病的危险因素
•遗传因素（家族 史， 基因）
2型糖尿病危险因素
•不健康生活方式
•个人因素（年龄， 不可改变 性别） •其他
可改变
•肥胖 •身体脂肪分布 （体表面积，腰 臀比，腰臀围）
Porte, D. Jr. Ellenberg and Rifkin’s Diabetes Mellitrs 375-390
终点事件：对强化血糖控制的“记忆”
主要终点： 任何糖尿病相关终点 微血管病变 心肌梗死 全因死亡率 RRR: P: RRR: P: RRR: P: RRR: P: 1997 12% 0.029 25% 0.0099 16% 0.052 6% 0.44 2007 9% 0.040 24% 0.001 15% 0.014 13% 0.007
随后的临床研究都试图探索尽可能的使HbA1c接近 正常，能否降低CVD及死亡风险
Endocr Pract. 2008;14(7): 925
糖尿病发展史──循证医学时代 糖尿病发展史 循证医学时代 循证医学
研究
2008 ACCORD
首要终点
非致死性心梗， 非致死性中风， 心血管死亡
强化治疗组代谢 控制目标
中国糖尿病防治指南
“人为本，症为标”,优化血糖管理策略
危险因素管理 Risk factors management 早期血糖干预 Early intervention
UKPDS研究30年随访 ——早期强化干预的长久收益
入选5102例新诊断T2DM 4209例随机分为强化及常规组 1997 问卷调查 随访 2729例应用磺 脲或胰岛素进行 强化降糖治疗 其中2118例进 行后续研究调查 1010例完成 研究调查 1138例接受以 饮食控制为主的 常规降糖治疗 其中880例进行 后续研究调查 379例完成后 续研究调查 342例接受二 甲双胍进行强 化降糖治疗 其中279例进行 后续研究调查 136例完成后 续研究调查 统计各终点 事件 2002 问卷调查 随访 统计各终点 事件 2008
STENO-2
－多因素强化治疗
Steno-2: N Engl J Med 2003;348:383–93
STENO-2研究， 综合干预危险因素降低糖尿病患者终点事件
研究结果表明，综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障
主 要 复 合 事 件 发 生 概 率 %
60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60