髋关节术后关节周围大量异位骨化1例

髋关节术后关节周围大量异位骨化1例
【关键词】髋关节术后关节周围大量异位骨化
1 病例资料
患者，男，24岁，工人，因车祸伤及双下肢及左髋部半小时入院，入院病人呈急性痛苦面容，重度贫血貌，双下肢功能障碍。

查体：为双股骨中段骨折及左髋关节脱位表现，左髋及双股骨X线片示：左髋关节脱位，左髋臼粉碎性骨折（图1），双股骨中段骨折，CT检查证实左髋臼粉碎性骨折，入院紧急抗休克，紧急髋关节复位，左下肢胫骨结节牵引固定，右下肢石膏托外固定。

1周后病人情况稳定，分期做双下肢股骨骨折交锁髓内钉内固定术和左髋臼骨折经腹股沟入路及髋后侧入路髋臼前后柱骨折切开复位重建钢板内固定术〔1、7〕，术后3 d开始用CPM功能锻炼，3个月后复查X线片发现左髋关节周围有大量骨痂生长，患者髋关节活动明显受限，屈仅20°左右，不能正常坐起。

术后6个月X线片发现髋关节周围大量骨痂包围，髋关节部分融合，关节强直（图2），遂再次手术，经前路作左髋臼周围异位化骨切除及髋关节松解术，术中髋屈曲到90°，术后继续CPM功能锻炼。

术后10个月复查X线片，未见异位骨化再生，髋关节可以屈曲90°。

图1左髋臼骨折伴髋关节后脱位（略）
1a.术前X线；1b.术后X线
图2a术后6个月，关节周围出现大量异位化骨 2b作异位化骨切除术后并作近端锁钉取除术（略）
2 讨论
异位骨化（HO）是髋关节手术，包括关节置换手术的主要并发症之一。

其发生机理是指在正常情况下没有骨组织的软组织内形成的新生骨。

它与代谢性疾病，如高钙血症，营养不良所致的钙化不同，它形成的是成熟的板层状新生骨〔2〕。

1883年Reidel首先描述了这种现象，1918年Dejerine和Cecillier报道了在第一次世界大战中脊髓损伤的士兵里出现的异位骨化的情况，称之为关节周围骨关节病（paraosteoarthropathy）。

组织学上，异位骨化与骨痂形成并无区别。

早期表现为大量纤维母细胞的增殖，成熟后与周围软组织分界清楚，呈现典型的分层现象，内层包含大量未分化的间质细胞，中层有大量骨样组织及丰富的成骨细胞，外层有大量矿物质沉积，形成外壳，最后形成致密板层骨〔3〕。

1965年Urist等即发现了脱钙的骨基质可以诱导异位骨化的形成，并提出骨形态诱导蛋白（BMP）是真正的诱导物〔4〕。

在一个合适的环境里，BMP具有很强的能力使原始的间充质细胞分化成成骨细胞。

并认为，在局部损伤后的炎症反应、静脉瘀滞的条件下，正常骨组织可向周围软组织释放BMP。

异位骨化的发生率THA术后的发生率为0.6%～90％，有明显症状的是2%～7％，但需要手术治疗的不到1％，髋臼骨折术后发生率超过60％。

临床表现最早出现于术后3周，最晚出现在2周，主要诉关节周围疼痛，红肿，发热，活动受限制〔5〕，确诊主要靠X线。

实验室检查：AKP反映成骨细胞的活性，对于早期异位骨化有一定意义，术后2周出现，10周达高峰，18周渐正常，峰值达正常的3.5倍，最近一个研究显示测24 h尿中PGE2用于早期检测，突然增高说明成骨
活跃。

三相核素骨扫描是早期检测异位骨化的最敏感指标，并可以判断病变的活动性和成熟度。

静脉注射TcMDP后作三相连续摄片：血流相和血池相可最早在伤后2.5周出现摄取率增高，1周后在延迟相出现阳性表现。

通常在伤后数月内，骨扫描可显示异位骨化活动性的峰值。

在6～12个月内逐渐恢复正常。

通过系列的定量骨扫描技术，可以准确地反映异位骨化的代谢活性，决定手术时机，并预测术后复发的可能性。

Brooker把异位骨化按程度分为：Ⅰ度：在髋关节周围软组织内有骨岛；Ⅱ度：在骨盆或者股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间距离不小于1 cm；Ⅲ度：在骨盆或者股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间，其间隙距离小于1 cm；Ⅳ度，髋关节出现骨性强直。

其中Ⅰ、Ⅱ度对关节功能影响不大，无须治疗，如果严重影响关节功能的异位化发生率其实只有2%～7%〔6〕，象本例这种自行融合的异位化骨，实属罕见。

对于已经形成的异位骨化，有效的治疗方法只有手术切除。

因此，对于存在高危因素的患者的预防，显得尤其重要。

术中的无创操作技术，仔细避免骨屑与骨髓进入软组织失活组织的清创、冲洗；彻底止血;伤口引流；合理应用抗生素；这些措施被认为能减少异位骨化的形成，但尚缺乏客观数据证实。

Robert等比较了2组（各40例）股骨干骨折行带锁髓内钉手术的患者，在闭合伤口前，一组用球式冲洗器及250 ml生理盐水冲洗，另一组用脉冲式冲洗器及3 000ml 生理盐水冲洗，发现2组的异位骨化发生率并无显著性差异。

3 治疗
3.1 药物治疗方面
（1）非甾体类消炎药（NSAIDs），这是目前公认的预防人工髋关节置换和髋臼骨折术后异位骨化形成的最有效的药物，对于其他部位异位骨化的预防效果则少有报道。

其作用机制为通过抑制环氧化酶，阻止前列腺素的合成。

从而改变触发骨质重建的局部的炎症反应，并抑制间充质细胞向成骨细胞的分化〔8〕。

动物实验发现这种分化早在伤后16～32 h即已开始，因此NSAIDs的应用在术后第1 d即应开始〔9〕。

对于疗程存在不同的观点，从1～6周均有应用。

通常剂量为消炎痛25 mg，3次／d或布洛芬400 mg，3次／d或阿司匹林1g，3次／d。

（2）抑制维生素K类药物〔10〕，近年来有人研究发现华法林可预防THA术后HO的发生，其机理可能为华法林可以抑制VitK的还原反应，而骨钙素形成过程中的羧化反应必须依赖VitK。

有人曾使用抗凝血药物肝素预防HO的发生，但Guillemin的研究认为使用抑制VitK的药物来预防HO较其他抗凝药物如肝素效果更加明显（P=0.04）。

此类药物的应用，为使用NSAIDs有禁忌的TK％患者提供了一种新的预防HO的方法。

（3）二膦酸盐（EHDP），1972年Nollen首先报告EHDP 可有效地预防THAA术后HO的发生。

而近年来的研究表明EHDP只是抑制了晶体的吸收，延迟了骨基质的矿化，而这种延迟矿化的作用在停药后即消失。

EHDP并不能减少异位骨的形成，而其延迟骨基质矿化的作用也并不能最终改善TH术后患者的关节活动功能。

因其效果并不确切，且有较多的副作用，故目前多不主张用于HO的预防。

3.2 放射治疗
Ayers等于1986年报道了10 Gy的放疗剂量同样有效。

之后的研究则发现6～7 Gy剂量的单次放疗同样有效，而且，在同样剂量下，单次放疗的生物学效应要大于多次放疗。

关于放疗的安全性，30 Gy 以内的剂量不会诱发肉瘤，这一点已经取得共识〔11〕。

3.3 手术治疗
手术切除是异位骨化形成后导致严重关节功能障碍的患者的唯一治疗手段。

手术的成功取决于对于患者和手术时机的选择，关键是对于异位骨化成熟度的判断。

传统的办法是尽量延迟手术时机，Garland提出一个不同病因的异位骨化的手术时间表：创伤后6个月；脊髓损伤后12个月；脑创伤后18个月。

多个研究表明，通过系列的骨扫描，测定异位骨化与正常骨的代谢活性比，可以准确判断病变的成热度，Shehab I等提出理想的手术时机为：（1）无局部发热、红肿等急性期表现；（2）AKP正常；（3）骨扫描显示正常或接近正常。

系列定量骨扫描指标应从稳定期下降2～3个月后。

手术切除的主要并发症包括出血、感染、骨折及术后复发。

为减低术后复发率，术后早期即应常规服用NSAIDs或进行放疗，或者两者结合应用〔12〕。

【参考文献】
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