抗菌药物登记表【范本模板】
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合理：1。有多病菌混合感染指证，2。联用有协同增加疗效，3.联用降低各自毒性
更换
药物
不合理：1。无更换药物的依据，2。术前术后更换药物无依据，3.频繁换药
合理：有更换药物的依据
越级使用
不合理：存在越级使用抗菌药物情况
合理：不存在越级使用抗菌药物情况
备注：
科室:病案号：医师：是否合理（是□∕□否）
抗菌物
预防□
治疗□
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
起止时间（年月
日时分—年
月日时分）
溶媒及剂量
评价项目
科室评价
（合理√，不合理×）
适应症
不合理:无治疗细菌感染的临床诊断或无预防用药指证
合理：1.有治疗细菌感染的临床诊断，2。有预防用药指证
药物
选择
不合理：1。选择药物超出《原则》及相关管理规定，2。超抗菌谱用药，3。药物选择起点高,4。未注意特殊人群用药特点，5.无指证用药
抗菌药物管理应用记录本
科室：
抗菌药物登记表
科室:_____________ 日期：____________
序号
姓名
年龄
住院号
抗生素使用是否合理
是
否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
备注:使用抗菌药物必须全部登记，如果出现抗生素使用不合理现象，详细填写下表。
抗菌药物登记表（月）
合理：用药选择符合《原则》及相关管理规定
单次
剂量
不合理：单次剂量过大或过少
合理：单次剂量正确
每日给药频次
不合理：不符合药品说明
合理：符合药品说明
溶剂
不合理：1。选择错误2.用量错误
合理：1。选择正确2。用量正确
给药
途径
不合理：不当
合理：正确
用药
流程
不合理：疗程过长或过短
合理:疗程恰当
联合用药
不合理:1。无指证，2。增加毒性，3。无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）
更换
药物
不合理：1。无更换药物的依据，2。术前术后更换药物无依据，3.频繁换药
合理：有更换药物的依据
越级使用
不合理：存在越级使用抗菌药物情况
合理：不存在越级使用抗菌药物情况
备注：
科室:病案号：医师：是否合理（是□∕□否）
抗菌物
预防□
治疗□
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
起止时间（年月
日时分—年
月日时分）
溶媒及剂量
评价项目
科室评价
（合理√，不合理×）
适应症
不合理:无治疗细菌感染的临床诊断或无预防用药指证
合理：1.有治疗细菌感染的临床诊断，2。有预防用药指证
药物
选择
不合理：1。选择药物超出《原则》及相关管理规定，2。超抗菌谱用药，3。药物选择起点高,4。未注意特殊人群用药特点，5.无指证用药
抗菌药物管理应用记录本
科室：
抗菌药物登记表
科室:_____________ 日期：____________
序号
姓名
年龄
住院号
抗生素使用是否合理
是
否
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备注:使用抗菌药物必须全部登记，如果出现抗生素使用不合理现象，详细填写下表。
抗菌药物登记表（月）
合理：用药选择符合《原则》及相关管理规定
单次
剂量
不合理：单次剂量过大或过少
合理：单次剂量正确
每日给药频次
不合理：不符合药品说明
合理：符合药品说明
溶剂
不合理：1。选择错误2.用量错误
合理：1。选择正确2。用量正确
给药
途径
不合理：不当
合理：正确
用药
流程
不合理：疗程过长或过短
合理:疗程恰当
联合用药
不合理:1。无指证，2。增加毒性，3。无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）