泌尿外科肿瘤患者围手术期猝死与静脉血栓栓塞症的预防

泌尿外科肿瘤患者围手术期猝死与静脉

血栓栓塞症的预防

摘要：泌尿外科肿瘤手术病人以中老年人为主，围术期静脉血栓栓塞是目前

泌尿外科医生和医院管理人员所面对的一个严重问题。DVT是围术期的一种常见

并发症，栓子脱落进入血循环是导致围手术期病人发生肺栓塞，心源性休克等的

重要因素。PTE和DVT属于同一疾病的不同发展时期，对其进行积极、有效的

防治，既能减少医疗纠纷，又能降低致死性 PTE的发生。

关键词:泌尿外科肿瘤手术﹔猝死﹔血栓﹔预防

泌尿外科肿瘤手术病人以中老年人为主，常伴有心血管、呼吸、内分泌等方

面的疾病，这些都是导致DVT的高危因素。DVT的形成可以引起深静脉血栓形成，血栓栓塞，引起PTE、脑梗塞、心源性休克。PTE和DVT属于同一疾病的

不同时期，只有在有效地预防DVT后，才能预防致死性 PTE。关于围手术期静

脉血栓栓塞的防治，目前已有骨科﹑普外科及妇产科等相关领域的专家共识。与

之比较﹐我国在泌尿外科肿瘤病人VTE的预防方面还很欠缺﹐并没有相关的专

业防治指南。因此，讨论泌尿外科肿瘤病人围手术期 VTE的有关问题，有助于提

高临床医生对 VTE的认识，促进泌尿外科疾病的预防和治疗。

1 VTE风险评估

在泌尿外科住院病人中，必须定期进行 VTE风险评价，目前世界各国有关泌

尿外科围术期 VTE的指南都是先对病人进行危险分层，然后提出相应的预防措施。美国泌尿外科学会(American Urologica1 Association.AUA)指南结合第7版美

国胸科医师协会(Amcrican Collcge ofChest Physicians，ACCP)预防血栓形成

及抗栓治疗指南评估模型，主要根据年龄及合并危险因素将泌尿外科住院患者分

为低、中、高和极高4个风险等级。ACCP指南使用Caprini模型对思者临床具体

危险因素进行筛查，并对每项危险因素进行量化赋值，通过累计总分进行风险分

层。欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)指南则综合多

项指南创制了自成体系的VTE风险分级简易模型，根据患者年龄、体质指数和

VTE病史将风险分为3个等级。各指南间风险评估仍不尽相同，缺乏泌尿系统手

术特异性的危险因素，亟待达成共识。目前Caprini模型是国内采用较多的评估

方式，已有研究结果表明其更适合我国外科患者的VTE风险评估。根据Caprini

血栓风险因素评分，所有泌尿外科肿瘤大手术的患者大多为VTE高危人群(评分

≥5分)。

2 对高危患者的进一步临床筛查

对 VTE高危人群，应再次进行临床常规筛查，D-二聚体及静脉超声是 DVT

的重要客观指标。DVT患者中，D-二聚体的水平通常升高，但其缺乏特异性，然

而其阴性结果有助于排除DVT。静脉超声是临床日前推荐的首选检查方法，血管

加压超声诊断DVT的特异度达到97%，准确性能达到97%，已取代静脉造影成为DVT诊断的“金标准”方法。由于下肢静脉超声检查时通常不常规检查髂静脉，

检查时应重点关注是否存在单独的骼静脉血栓。而PTE的诊断成本高，只能在

DVT患者中实施筛查，对DVT的筛查可以有效提高PTE的诊断率。

3 VTE的综合预防

VTE 的预防实际上也就是DVT的预防，只有DVT得到了有效的预防，才能防

止PTE引起的围手术期猝死发生。同时围手术期血栓管理也是加速康复外科理念

至关重要的内容。血栓管理的核心又在于由外科医师、麻醉医师、护理团队的专

业协作，术前加强对患者风险评估，制定合理的血栓管理计划，能减少手术刺激

产生的应激反应。对高危患者及家属术前进行重点宣教，开展血栓预防知识教育，术中提倡操作轻柔细致，术后多模式镇痛，鼓励患者术后早期下床活动。泌尿外

科肿瘤大手术显著增加血栓栓塞事件，全球各泌尿专科指南均根据患者具体风险

分层提出预防建议。VTE预防方法分为机械和药物预防两类，根据不同患者VTE

发生风险的不同，可以单独或联合使用。机械预防措施包括梯度压力弹力袜和间

歇充气加压泵，其优势在于能减少下肢静脉淤血，促进肌肉释放抗血栓因子，且

不存在相关的出血风险。药物预防措施主要包括普通肝素和低分子肝素，EAU指

南还首次提出在泌尿外科VTE预防中运用新型口服抗凝药物，但其循证医学可靠

证据尚不足，效果需待进一步研究，运用药物预防VTE前均需充分权衡出血风险。对于低风险者可建议早期下床活动，结合机械预防；对高危患者可考虑给予药物

预防，如根治性膀胱切除术、前列腺癌根治性等泌尿外科大手术患者在机械预防

的基础上建议联合药物预防。根据AUA相关指南推荐，对于腹腔镜或机器人辅助

手术的前列腺切除术和肾切除术患者推荐常规使用间歇充气加压泵，高危组建议

联合药物预防。对于开放手术，尤其是开放根治性前列腺切除术和根治性膀胱切

除术，推荐药物与机械预防联合方案。EAU指南根据循证医学附有证据质量等级

和推荐强度建议接受开放性根治性前列腺切除、肾根治性切除及肾部分切除，根

治性膀胱癌切除术所有手术路径及肾盂输尿管癌根治术、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结

清扫的低中高危组所有患者应行机械联合药物预防；腹腔镜及机器人辅助腹腔镜

根治性前列腺切除患者中危组患者建议行机械预防(有清扫淋巴结者，低中高危

组均建议机械预防)，高危组建议联合预防；腹腔镜及机器人辅助腹腔镜肾部分

切除建议低危组患者机械预防，中高危组建议联合预防，腹腔镜根治性肾切除低

中危患者建议机械预防，仅高危组联合预防。多数指南还建议高风险组特别是盆

腔肿瘤患者运用低分子肝素血栓预防时间建议延长至术后4周。同时做好出院指

导和管理，术后1个月内回归家庭康复也需继续注意观察有无DVT及肺栓塞的症状。

4小结

VTE是目前泌尿系肿瘤病人围术期猝死的重要因素。DVT一旦发生，会增加

病人的疼痛和猝死的危险，对高龄泌尿外科病人的围术期的安全性构成了极大的

威胁。另外，血栓预防也属于加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的重要措施之一，我国在尚未制定全国统一的泌尿专科VTE预防管理指南

之前，在ERAS理念的引导下国内部分医院泌尿外科已开启血栓预防实践，持续

规范VTE风险评估与预防措施。相信经过不断努力，泌尿外科VTE预防现状将得

到改善。希望国内广大医生对泌尿外科患者群血栓预防意识提高以后，对泌尿外

科肿瘤患者群体也进一步实现精细化管理，在围手术期给予必要的规范化血栓预

防措施，以降低VTE的发生率，减少甚至避免围手术期猝死的发生，从而保证患

者围手术期的医疗安全。