一例多发伤病人的护理查房ppt课件
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重,出现严重疼痛应及时就诊重新固定,防止肢体受压。 • 骨折不要反复整复,多次复位增加组织损伤,加重肌肉肿胀,容易引起骨筋膜室
压力升高。 • 手术时操作要轻柔,防止软组织过度损伤。有血管损伤时不应消极等待,要及时
手术探查、修复血管,否则将导致骨筋膜室综合征,引起肢体缺血、坏死 治疗:骨筋膜室综合征强调早期治疗。一旦确诊就要及时切开深筋膜,彻底减压。
;.
8
P3:有引流低效的危险
1.妥善固定各引流管道,放置适当位置,避免受压、扭曲、折叠。 2.密切观察引流液的量、性状、颜色。 3.翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉。 4.准确记录引流量。
O:
;.
9
P4:有皮下气肿的危险:与患者多处肋骨骨折、左侧气胸有关
• 1.做好引流管的护理 • 2.密切观察患者胸部皮肤情况,有无捻发音及气肿 • 3.观察切口敷料渗血情况
;.
4
P1:有效循环血量不足:与外伤致多处出血有关
• 1.置平卧位 • 2.快速补液扩容抗休克治疗,并保持输液通畅 • 3.密切观察神志瞳孔生命体征,及皮肤色泽指端温度变化 • 4.认真做好出入量记录,密切观察尿量变化
• O:通过积极抗休克治疗,患者生命体征趋于平稳
;.
5
相关知识:失血性休克
• 临床表现有“5P”,即皮肤苍白(pallor),冷汗(perspiration),虚脱 (prostration),脉搏细速(pulselessness),呼吸困难(pulmonary deficiency)。
;.
20
OFCS判断标准、预防及治疗
判断标准:损伤肢体出现进行性肿胀,肢体直径增大,皮肤张力增大,随之皮肤变 硬,发亮或有水泡形成,疼痛加剧,皮肤苍白,发绀、感觉过敏或迟钝,被动伸 展引起剧烈牵拉痛,多普勒探查肢体动脉减弱或消失
预防: • 骨折后要及时制动,争取准确复位并妥善固定。 • 行小夹板固定时不应过紧。要告诉病人小夹板固定后的注意事项,如肢体肿胀加
• 3.肺不张:原因主要是通气不足、插管过深致导管插入单侧支气管、痰液堵塞、 肺部感染、氧中毒等。处理:一旦发生,使用叹息通气,5-10分钟给予1-2次叹 息通气,听诊两肺呼吸音,及时调整深度;及时清除分泌物;限制吸入氧浓度在 50%以下,防止肺泡萎缩
• 4、机械肺:指长期吸入氧浓度过高、潮气量过大或吸气压力过高,导致毛细血 管通透性增加、肺泡间质水肿、肺泡进行性不张等,最终导致严重的换气功能障 碍的状态。预防处理:限制吸入氧浓度在50%以下,病情稳定后采用辅助呼吸模 式,锻炼呼吸肌功能,尽早撤机
;.
17
相关知识: 1.颅脑外伤
• 脑外伤患者应密切观察神志瞳孔变化,并严格控制血压,防止血压升高而引起颅 内再出血
• 颅底骨折:临床表现:颅前窝骨折-鼻漏、熊猫眼 颅中窝骨折-鼻漏、耳漏 颅 后窝骨折-耳漏、耳后乳突瘀斑。护理上应注意观察:1.有无脑脊液漏,抬高头部, 借重力作用使脑组织移向颅底,封闭漏口,预防逆行性颅内感染,促进漏口及早 闭合。2.注意外耳道及鼻腔清洁,伤口置无菌敷料,及时更换。3.禁止填塞、冲 洗;4.防止感冒和便秘
• O:无皮下气肿发生
;.
10
相关知识:胸管、皮下气肿及判断气管移位的方法
• 胸管引流不畅的原因:脓块或血块堵塞;脱出胸腔或膈肌上升堵塞管口;胸壁创 口狭小或引流管壁太软而被压扁;乳胶管扭曲折叠;胸带包扎过紧;玻璃接头过 细
• 拔管指征:48-72小时后引流量明显减少且颜色变淡,24小时引流液<50ML, 脓液<10ML,X线胸片示肺膨隆良好,无漏气,患者无呼吸困难即可拔管(患者 深吸一口气后屏气即可拔管,迅速用凡士林纱布覆盖宽胶布密封,胸带包扎一天)
• 临床表现 :1、全身症状 发热、口渴、心烦、尿黄、脉搏增快、血压下降等,在 已发生肌肉坏死的情况下才出现。 筋膜间隙综合征的发病一般均比较迅速,严 重者大约24h即可形成典型的症状和体征。
;.
19
• 2、局部症状 ①疼痛 ②肤温升高③肿胀:④感觉异常:受累神经支配的区域出现感觉 过敏或迟钝,晚期感觉消失。 ⑤肌力变化:肌力初则减弱,进而功能逐渐消失。 ⑥患
;.
6
P2:呼吸模式的改变 与患者呼吸困难行机械通气有关
1.保持室内空气新鲜、温度适宜,定时开窗通 风,限制陪客探视。
2.保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物 3.吸痰时遵守无菌操作。 4.遵医嘱查动脉血气,根据结果及时调整呼吸
机参数。 5.观察呼吸机运转情况,及时处理报警。
脱机带氧,呼吸平稳
;.
• 拔管后观察要点:有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症 状
;.
11
• 一般闭式引流引起皮下气肿的主要原因 • 1、插管时壁层胸膜损伤较大; • 2、引流不畅 • 3.由于闭式引流时皮肤切开太小,导致皮肤将引流管包裹太紧,而胸内压较高时,气
体从胸腔内沿引流管外壁逸到皮下,并沿皮下扩散.
7
相关知识:机械通气的并发症
• 1.气压伤:原因.a.吸气峰压过高,PEEP过大,使平均气道压升高b.吸气流速过快 导致部分肺泡过度膨胀,甚至破裂c.吸气时间过长。处理:一旦明确应立即排气 减压
• 2.肺部感染:应加强呼吸道管理,严格无菌操作,及时清除呼吸道分泌物,加强 气道湿化、温化,定期行分泌物细菌培养,选择敏感抗生素
肢远侧脉搏和毛细血管充盈时间:发病时可在其远侧摸清动脉的搏动,毛细血管充盈 时间仍属正常。若任其发展,肌内压继续升高,远侧脉搏也将逐渐微弱,肢体苍白或 紫绀,直至无脉。
• 3、晚期表现-5P 无痛painless 苍白pallor 感觉异常paresthesia 肌肉瘫痪paralysis 无脉pulselessness
;.
22
• 如何鉴别骨折早期血性脑脊液和耳鼻道损伤出血:将标本滴于纱布上,如有月晕 样淡红色浸泽圈,则可判断有脑脊液漏;做脑脊液糖定性试验,阳性则为脑脊液
;.
18
2.骨筋膜室综合症(OFCS)
• 定义:由骨,骨间膜,肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、 缺氧而产生的一系列症状和体征 。最多见于前臂掌侧和小腿。
;.
21
OFCS护理:
• 1。抬高患肢,以利血液回流,促进消肿
• 2. 合理应用甘露醇、DXM等降低组织压的药物
• 3。密切观察末梢循环,运动及感觉功能,保持肢体功能位,及早恢复患肢功能锻炼 (各肢体功能位分别为①股骨干骨折:保持髋关节前屈15~20度,外展10~20度,外 旋5~10度,呈外展中立位。②胫腓骨骨折:保持肢体患肢抬高过心脏,踝关节趾屈 5~10度。③胫骨平台骨折:保持膝关节屈曲5度或伸直0度。④前臂骨折:保持肘关节 屈曲90度或伸直0度。⑤踝关节骨折:趾屈5~10度。 )
• 治疗原则:补充血容量、治疗原发病及止血 • 补液疗法:1.质:晶体、胶体、高渗溶液(最佳效果为7.5%盐水,输入4ML/KG,
10MIN后即可使血压回升,并能维持30分钟) 2.补液的量:常为失血量的2-4 倍,不能失多少补多少。晶体:胶体为3:1 3.补液速度:第一个半小时输入平 衡液1500ML,胶体500ML,其余液体可在6-8小时内输入。
;.
13
P6:营养低于机体需要量:血红蛋白 89g/l
➢ 合理的营养支持治疗,行肠内肠外营养的同时严密观察有无并发症的发生 ➢ 遵医嘱输注白蛋白,血浆等胶体以纠正低蛋白血症 ➢ 定时监测血红蛋白,蛋白食量等生化指标,随时对症处理 • O: 血红蛋白 g/l
;
14
P7:进食模式的改变:鼻饲饮食
• 1.合理匀速输注高蛋白高热量营养液,保持营养液的新鲜度、适宜的温度 • 2.管饲前后用温开水冲洗管道,做好空肠造瘘管的护理 • O:
• 判断气管有无移位的方法:检查者将示指与无名指分别置于两侧胸锁关节上,然 后将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间,或以中指置于气管与 两侧胸锁乳突肌之间的间隙,据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
;.
12
P5:体温过高:>38.5
∞ 密切监测体温,心率变化,有异常及时处理 ∞ 给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤降,大量出汗致虚脱现象 ∞ 及时更换潮湿的病员服及床单位,防止其受凉 ∞ 正确使用抗生素控制感染 • O: 患者体温恢复正常
• 在急诊科出现低血压、呼吸困难,急行气管插管及“血管神经探查清创缝合+胸 腔闭式引流+左下肢石膏外固定术”,术后入予以抗感染、输血、营养支持等治 疗
;.
2
辅助检查及诊断
CT显示:右侧基底节及左侧额顶叶多发小出血灶,左侧筛窦骨折、积血,两肺散在 肺挫伤,左侧多发肋骨骨折
诊断: 一、多发伤:
1.颅脑损伤,颅底骨折,脑挫裂伤,头皮裂伤 2.颌面部外伤 3.多发骨折:左上、下肢骨折 4.胸外伤:多处肋骨骨折、左侧气胸 二、外伤性失血性休克
;.
15
P8:感染
密切监测生命体征的变化 加强翻身拍背,鼓励自行咳痰,防止坠积性肺炎的发生 做各项诊疗护理时, 严格无菌操作,防止交叉感染 补充营养水分维生素,以增强机体抵抗力 做好生活护理,每日行口腔护理及尿道口护理,防止泌尿系的感染 定期查血象合理使用抗生素
;.
16
P9:并发症:脑疝、骨筋膜室综合症、褥疮
一例多发伤病人的护理查房
;.
1
病史汇报
• 汪某某,男,33岁,车祸致昏迷、全身多处外伤1小时余急诊入院 • 病程中持续昏迷,体温37.8℃,脉搏66次/分,呼吸20次/分,血压88/59mmHg,
双侧瞳孔等大等圆,光反应迟钝,左侧呼吸音低,左胸廓塌陷,头面部多处裂口 出血,左侧上下肢肿胀畸形,夹板固定
;.
3
三次手术及现状
• 11.13 “血管神经探查清创缝合+胸腔闭式引流+左下肢石膏外固定术” • 11.21 患者病情平稳,行左足桡骨、左下肢切开复位内固定术 • 11.23 行左股骨骨折切开复位内固定术。 • 目前,患者浅昏迷,气管切开,接面罩氧气吸入,3L/min,病情相对稳定,能全
力肠内营养输注,患者右侧肢体有自主活动,中度发热,球结膜充血水肿
压力升高。 • 手术时操作要轻柔,防止软组织过度损伤。有血管损伤时不应消极等待,要及时
手术探查、修复血管,否则将导致骨筋膜室综合征,引起肢体缺血、坏死 治疗:骨筋膜室综合征强调早期治疗。一旦确诊就要及时切开深筋膜,彻底减压。
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P3:有引流低效的危险
1.妥善固定各引流管道,放置适当位置,避免受压、扭曲、折叠。 2.密切观察引流液的量、性状、颜色。 3.翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉。 4.准确记录引流量。
O:
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P4:有皮下气肿的危险:与患者多处肋骨骨折、左侧气胸有关
• 1.做好引流管的护理 • 2.密切观察患者胸部皮肤情况,有无捻发音及气肿 • 3.观察切口敷料渗血情况
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P1:有效循环血量不足:与外伤致多处出血有关
• 1.置平卧位 • 2.快速补液扩容抗休克治疗,并保持输液通畅 • 3.密切观察神志瞳孔生命体征,及皮肤色泽指端温度变化 • 4.认真做好出入量记录,密切观察尿量变化
• O:通过积极抗休克治疗,患者生命体征趋于平稳
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相关知识:失血性休克
• 临床表现有“5P”,即皮肤苍白(pallor),冷汗(perspiration),虚脱 (prostration),脉搏细速(pulselessness),呼吸困难(pulmonary deficiency)。
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OFCS判断标准、预防及治疗
判断标准:损伤肢体出现进行性肿胀,肢体直径增大,皮肤张力增大,随之皮肤变 硬,发亮或有水泡形成,疼痛加剧,皮肤苍白,发绀、感觉过敏或迟钝,被动伸 展引起剧烈牵拉痛,多普勒探查肢体动脉减弱或消失
预防: • 骨折后要及时制动,争取准确复位并妥善固定。 • 行小夹板固定时不应过紧。要告诉病人小夹板固定后的注意事项,如肢体肿胀加
• 3.肺不张:原因主要是通气不足、插管过深致导管插入单侧支气管、痰液堵塞、 肺部感染、氧中毒等。处理:一旦发生,使用叹息通气,5-10分钟给予1-2次叹 息通气,听诊两肺呼吸音,及时调整深度;及时清除分泌物;限制吸入氧浓度在 50%以下,防止肺泡萎缩
• 4、机械肺:指长期吸入氧浓度过高、潮气量过大或吸气压力过高,导致毛细血 管通透性增加、肺泡间质水肿、肺泡进行性不张等,最终导致严重的换气功能障 碍的状态。预防处理:限制吸入氧浓度在50%以下,病情稳定后采用辅助呼吸模 式,锻炼呼吸肌功能,尽早撤机
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相关知识: 1.颅脑外伤
• 脑外伤患者应密切观察神志瞳孔变化,并严格控制血压,防止血压升高而引起颅 内再出血
• 颅底骨折:临床表现:颅前窝骨折-鼻漏、熊猫眼 颅中窝骨折-鼻漏、耳漏 颅 后窝骨折-耳漏、耳后乳突瘀斑。护理上应注意观察:1.有无脑脊液漏,抬高头部, 借重力作用使脑组织移向颅底,封闭漏口,预防逆行性颅内感染,促进漏口及早 闭合。2.注意外耳道及鼻腔清洁,伤口置无菌敷料,及时更换。3.禁止填塞、冲 洗;4.防止感冒和便秘
• O:无皮下气肿发生
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相关知识:胸管、皮下气肿及判断气管移位的方法
• 胸管引流不畅的原因:脓块或血块堵塞;脱出胸腔或膈肌上升堵塞管口;胸壁创 口狭小或引流管壁太软而被压扁;乳胶管扭曲折叠;胸带包扎过紧;玻璃接头过 细
• 拔管指征:48-72小时后引流量明显减少且颜色变淡,24小时引流液<50ML, 脓液<10ML,X线胸片示肺膨隆良好,无漏气,患者无呼吸困难即可拔管(患者 深吸一口气后屏气即可拔管,迅速用凡士林纱布覆盖宽胶布密封,胸带包扎一天)
• 临床表现 :1、全身症状 发热、口渴、心烦、尿黄、脉搏增快、血压下降等,在 已发生肌肉坏死的情况下才出现。 筋膜间隙综合征的发病一般均比较迅速,严 重者大约24h即可形成典型的症状和体征。
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• 2、局部症状 ①疼痛 ②肤温升高③肿胀:④感觉异常:受累神经支配的区域出现感觉 过敏或迟钝,晚期感觉消失。 ⑤肌力变化:肌力初则减弱,进而功能逐渐消失。 ⑥患
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P2:呼吸模式的改变 与患者呼吸困难行机械通气有关
1.保持室内空气新鲜、温度适宜,定时开窗通 风,限制陪客探视。
2.保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物 3.吸痰时遵守无菌操作。 4.遵医嘱查动脉血气,根据结果及时调整呼吸
机参数。 5.观察呼吸机运转情况,及时处理报警。
脱机带氧,呼吸平稳
;.
• 拔管后观察要点:有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症 状
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• 一般闭式引流引起皮下气肿的主要原因 • 1、插管时壁层胸膜损伤较大; • 2、引流不畅 • 3.由于闭式引流时皮肤切开太小,导致皮肤将引流管包裹太紧,而胸内压较高时,气
体从胸腔内沿引流管外壁逸到皮下,并沿皮下扩散.
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相关知识:机械通气的并发症
• 1.气压伤:原因.a.吸气峰压过高,PEEP过大,使平均气道压升高b.吸气流速过快 导致部分肺泡过度膨胀,甚至破裂c.吸气时间过长。处理:一旦明确应立即排气 减压
• 2.肺部感染:应加强呼吸道管理,严格无菌操作,及时清除呼吸道分泌物,加强 气道湿化、温化,定期行分泌物细菌培养,选择敏感抗生素
肢远侧脉搏和毛细血管充盈时间:发病时可在其远侧摸清动脉的搏动,毛细血管充盈 时间仍属正常。若任其发展,肌内压继续升高,远侧脉搏也将逐渐微弱,肢体苍白或 紫绀,直至无脉。
• 3、晚期表现-5P 无痛painless 苍白pallor 感觉异常paresthesia 肌肉瘫痪paralysis 无脉pulselessness
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• 如何鉴别骨折早期血性脑脊液和耳鼻道损伤出血:将标本滴于纱布上,如有月晕 样淡红色浸泽圈,则可判断有脑脊液漏;做脑脊液糖定性试验,阳性则为脑脊液
;.
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2.骨筋膜室综合症(OFCS)
• 定义:由骨,骨间膜,肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、 缺氧而产生的一系列症状和体征 。最多见于前臂掌侧和小腿。
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OFCS护理:
• 1。抬高患肢,以利血液回流,促进消肿
• 2. 合理应用甘露醇、DXM等降低组织压的药物
• 3。密切观察末梢循环,运动及感觉功能,保持肢体功能位,及早恢复患肢功能锻炼 (各肢体功能位分别为①股骨干骨折:保持髋关节前屈15~20度,外展10~20度,外 旋5~10度,呈外展中立位。②胫腓骨骨折:保持肢体患肢抬高过心脏,踝关节趾屈 5~10度。③胫骨平台骨折:保持膝关节屈曲5度或伸直0度。④前臂骨折:保持肘关节 屈曲90度或伸直0度。⑤踝关节骨折:趾屈5~10度。 )
• 治疗原则:补充血容量、治疗原发病及止血 • 补液疗法:1.质:晶体、胶体、高渗溶液(最佳效果为7.5%盐水,输入4ML/KG,
10MIN后即可使血压回升,并能维持30分钟) 2.补液的量:常为失血量的2-4 倍,不能失多少补多少。晶体:胶体为3:1 3.补液速度:第一个半小时输入平 衡液1500ML,胶体500ML,其余液体可在6-8小时内输入。
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P6:营养低于机体需要量:血红蛋白 89g/l
➢ 合理的营养支持治疗,行肠内肠外营养的同时严密观察有无并发症的发生 ➢ 遵医嘱输注白蛋白,血浆等胶体以纠正低蛋白血症 ➢ 定时监测血红蛋白,蛋白食量等生化指标,随时对症处理 • O: 血红蛋白 g/l
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P7:进食模式的改变:鼻饲饮食
• 1.合理匀速输注高蛋白高热量营养液,保持营养液的新鲜度、适宜的温度 • 2.管饲前后用温开水冲洗管道,做好空肠造瘘管的护理 • O:
• 判断气管有无移位的方法:检查者将示指与无名指分别置于两侧胸锁关节上,然 后将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间,或以中指置于气管与 两侧胸锁乳突肌之间的间隙,据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
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P5:体温过高:>38.5
∞ 密切监测体温,心率变化,有异常及时处理 ∞ 给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤降,大量出汗致虚脱现象 ∞ 及时更换潮湿的病员服及床单位,防止其受凉 ∞ 正确使用抗生素控制感染 • O: 患者体温恢复正常
• 在急诊科出现低血压、呼吸困难,急行气管插管及“血管神经探查清创缝合+胸 腔闭式引流+左下肢石膏外固定术”,术后入予以抗感染、输血、营养支持等治 疗
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辅助检查及诊断
CT显示:右侧基底节及左侧额顶叶多发小出血灶,左侧筛窦骨折、积血,两肺散在 肺挫伤,左侧多发肋骨骨折
诊断: 一、多发伤:
1.颅脑损伤,颅底骨折,脑挫裂伤,头皮裂伤 2.颌面部外伤 3.多发骨折:左上、下肢骨折 4.胸外伤:多处肋骨骨折、左侧气胸 二、外伤性失血性休克
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P8:感染
密切监测生命体征的变化 加强翻身拍背,鼓励自行咳痰,防止坠积性肺炎的发生 做各项诊疗护理时, 严格无菌操作,防止交叉感染 补充营养水分维生素,以增强机体抵抗力 做好生活护理,每日行口腔护理及尿道口护理,防止泌尿系的感染 定期查血象合理使用抗生素
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P9:并发症:脑疝、骨筋膜室综合症、褥疮
一例多发伤病人的护理查房
;.
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病史汇报
• 汪某某,男,33岁,车祸致昏迷、全身多处外伤1小时余急诊入院 • 病程中持续昏迷,体温37.8℃,脉搏66次/分,呼吸20次/分,血压88/59mmHg,
双侧瞳孔等大等圆,光反应迟钝,左侧呼吸音低,左胸廓塌陷,头面部多处裂口 出血,左侧上下肢肿胀畸形,夹板固定
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三次手术及现状
• 11.13 “血管神经探查清创缝合+胸腔闭式引流+左下肢石膏外固定术” • 11.21 患者病情平稳,行左足桡骨、左下肢切开复位内固定术 • 11.23 行左股骨骨折切开复位内固定术。 • 目前,患者浅昏迷,气管切开,接面罩氧气吸入,3L/min,病情相对稳定,能全
力肠内营养输注,患者右侧肢体有自主活动,中度发热,球结膜充血水肿