强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis,AS临床诊疗指南解读课件精品文档

右。
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药物治疗--柳氮磺吡啶
• 活性成分主要是磺胺吡啶 • 可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关 • 起效常4-6周,为增加耐受性, 递增法增至2.0g/d,维持
1-3年 • 适于伴外周关节明显受累的活动期,对脊柱和肌腱端病
无效或疗效不佳(仍可试用于脊柱型早期,尤其伴肠道炎 症者)
10%患者表现不典型)
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X线骶髂关节炎是一种后期表现
放射学前阶段
放射学阶段
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(韧带钙化)
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ASAS关于中轴型SpA的分类新标准
腰痛≥3个月,发病年龄＜45岁
影像学上骶髂关节炎*
HLA-B27
+ ≥1项SpA特点#
或 + ≥2项SpA其他特点#
*MRI有活动性(急性)炎症,高度提示骶髂关节炎或按纽 约修订标准有肯定X线骶髂关节炎
患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。
④ 提高患者生活质量—包括社会经济学因素、工作、病退
、退休等。
⑤ 防止脊柱疾病的并发症—防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，
特别是颈椎。
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治疗方案及原则
►AS 尚无根治方法 ►及时诊断及合理治疗 ►非药物、药物和手术等综合治疗 ►保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形 ►必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生 活质量目的。
• 肺：极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空 洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而 使病情加剧。
• 主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%～10% 的患者。
• AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。
外周关节炎Biblioteka 腱炎眼炎临床诊断线索
炎性下背痛对诊断强直 性脊柱炎很重要
2009 年ASAS 炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为： 以下5 项中至少满足4 项： ① 发病年龄＜40 岁； ② 隐匿起病； ③ 症状活动后好转； ④ 休息时加重； ⑤ 夜间痛（起床后好转）。 符合上述4 项指标诊断AS 炎性背痛的敏感性为79.6%；特 异性为72.4%。
– 在下背部无明确的压痛点 – 活动或休息对下背痛无明显影响 腹膜后脂肪肉瘤、卵巢乳头状瘤、胃癌等
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平片上的髋关节结核难与 AS单关节受累鉴别
两者均可出现髋臼和股骨头骨破坏及关节间隙变窄
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髋关节结核与AS单髋受累鉴别要点1
• CT或MRI:融骨性破坏和关节周围肿胀软组织 包绕(白箭头)提示结核
禁止2种以上NSAID合用
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药物治疗--生物制剂
抗肿瘤坏死因子-α 拮抗剂包括：
① 依那西普（Etanercept）：益赛普、恩利
② 英夫利昔单抗（Infliximab）：类克
③ 阿达木单抗（adalimumab）：修美乐
这些药物治疗AS 已经经过多项随机双盲安慰剂
对照试验研究评估，总有效率达50%～75%左
影像学: X线片
外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏） 肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成） 骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、
破坏和融合改变） 脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙
化、椎体方形变、竹节样脊柱）
外周关节病变
外周关节病变
女性 32岁
肌腱端病变
• 肌腱端病变 （附着点骨糜烂
# SpA特点:炎性腰痛;关节炎;附着点炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;银屑病;克罗恩 病/结肠炎;NSAID反应好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高
敏感性 82.9%,特异性84.4%（单用影像支,敏感性66.2%,特异性97.3%）
ASAS=The Assessment of SpondyloArthritis international Society
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肿瘤(0.7%) 感染（0.01%） 脊柱关节病（0.3）
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机械性下背痛(97%)
特点 – 疼痛随活动而加重 – 可伴背肌紧张和脊柱旁肌肉压痛及背部活动受 限 – 不伴晨僵
先天性脊柱侧弯，腰椎间盘突出等
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内脏疾病导致下背痛(2%)
来自盆腔,肾及胃肠病变 特点
AS的病因未明
遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。 AS的发病和HLA-B27密切相关。 AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高 达90%左右。
强直性脊柱炎的特征
有明显家族聚集倾向 AS 的早期表现之一为骶髂关节炎 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现 炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肺、肠道和皮肤
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国际强直性脊柱炎(AS)评估工作组(ASAS)
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ASAS关于周围型SpA的分类新标准
关节炎、附着点炎和指(趾)端炎任1项
加如下1项
银屑病 炎性肠病 前驱感染史 B27阳性 葡萄膜炎 影像学骶髂关节炎(放射学或MRI)
加如下 2项
关节炎 附着点炎 指(趾)端炎 炎性背痛 SpA家族史
量化测定方法 患者直立,双手上举置脑后,用软尺测量 第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差
–阳性值:<2.5cm
Schober试验受限（腰椎活动度）
<4cm 指地距减小
骨盆挤压试验，4字试验
实验室检查
• 在疾病活动期可有血沉、CRP和血清IgA 的升高
• 类风湿因子阴性，HLA-B27多阳性 • 关节液呈炎性改变
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敏感性75%,特异性82.2% 35
强直性脊柱炎的诊断路线图
下背痛伴明显晨僵或夜间痛及对NSAID反应好
是
骨盆X线片
骶髂关节炎 骶髂关节正常或不明确
否
评价有无引起下背痛的 非AS原因
HLA-B27
阳性
阴性
骶髂关节的压脂相MRI
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AS 应与下列疾病相鉴别
椎间盘突出 椎间盘突出是引起腰背痛的常见原因之一。 无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病 多只限于腰部疼痛，活动后加重，休息缓解；站立时常有
教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会 自助组
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NSAIDs
中轴
外周 DMARDs 局部皮质激素
TNF拮抗剂
外
镇 痛 药
科 手 术 治
疗
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药物治疗--非甾体抗炎药（NSAIDs）
►首选。改善症状 ►不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较 少见的有心血管疾病如高血压等 ►通常建议较长时间持续在相应的药物的治疗剂量下使用。 ► NSAIDs对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差异,持续规则 使用2～4 周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。
强直性脊柱炎
Ankylosing Spondylitis，AS 临床诊疗指南解读
【概述】
强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis， AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、 脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发 关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和强直。
发病年龄通常在13～31岁，高峰在20～30岁， 40岁以后及8岁以前发病者少见。
正常骶髂关节CT
1、滑膜关节间隙:裂隙状S形低密度影,间隙大于2mm. 2、骨皮质:骶骨面薄1-2mm,均匀一致,边缘清晰.
髂骨面厚,不均匀,由前到后逐渐变薄.
骶髂关节炎分级
• Ⅰ级：可疑 • Ⅱ级：轻度骶髂关节炎 • Ⅲ级：中度骶髂关节炎 • Ⅳ级：关节融合强直
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
AS患者髋关节损害CT表现
CT:结核
MRI:结核
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髋关节结核与AS单髋受累 鉴别要点2
• 随访看放射学进展情况:进展较快,如1-3个月内 出现软骨下骨破坏,死骨形成提示结核 – 结核进展以月计 – 化脓感染进展以日计 – 炎性关节炎(AS,RA)进展以年计
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强直性脊柱炎与结核鉴别
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药物治疗—其他药物
沙利度胺（Thalidomide） 可用于男性难治性AS
初始剂量50mg/d，每10 天递增50mg，至200mg/d 维持 不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指 端麻刺感等。 对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的 外周神经炎。
结核
强直性脊柱炎
骶髂结核:关节面骨破坏重,多伴脓肿形成,可形成死骨和窦道
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【治疗目标、方案及原则】
① 缓解症状和体征—消除或尽可能最大程度地减轻症状，
如背痛、晨僵和疲劳。
② 恢复功能—最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动
度、社会活动能力和工作能。
③ 防止关节损伤—要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的
【临床表现】
中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎) 腰背部或骶髂部疼痛和/或晨僵
肢带关节 (肩和髋关节炎)及外周关节 下肢大关节炎为本病外周关节炎的特征之一
附着点炎 跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌 腱末端病在本病常见 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等
【临床表现】
• 眼：1/4 的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧 或双侧交替，可反复发作甚至可致视力障碍
AS的脊柱X线改变
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如何诊断强直性脊柱炎？
--1984年修订的纽约标准
• X线片: 双侧骶髂关节炎Ⅱ级以上, 单侧Ⅲ级以 上
• 临床表现 – 炎性下背痛 – 腰椎活动受限 – 扩胸度减少
确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项
1984年纽约标准的诊断敏感性差
• 诊断敏感性83%,特异性98%
AS前期：5-10年；有症状到诊断8.9年 • 尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-
临床体征
骶髂关节炎（骶髂关节压迫、骨盆挤压与分 离试验、4字试验阳性）
颈椎活动受限（枕壁距>0cm） 胸椎活动受限（扩胸度<5cm ） 腰椎活动受限（Schober试验<4cm、 指地距
减小 ） 其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎
枕壁试验（颈椎活动度）
胸廓扩展试验（胸椎活动度）
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药物治疗--糖皮质激素
►一般不主张全身应用 ►顽固性肌腱末端病和持续性滑膜炎可局部皮质激素治疗 ►眼色素膜炎可以通过扩瞳和以激素点眼得到较好控制 ►对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗 ►对全身用药效果不好的顽固性外周关节（如膝）积液可行关节腔内注 射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔3～4 周，一般不超过2～3 次/ 年 ►对那些顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT 引导下的骶髂关节内注 射类固醇激素。 ►类似足跟痛样的肌腱末端病也可局部注射类固醇激素来进行治疗。
侧曲 触诊在脊柱骨突有1～2 个触痛扳机点 所有实验室检查包括血沉均正常。 主要区别可通过CT、MRI 或椎管造影检查得到确诊。
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AS 鉴别 --弥漫性特发性骨肥厚（DISH） 综合征
DISH
AS
DISH:至少4个连续椎体前纵韧带骨化;椎间盘形态正常;无椎小关节硬化
201骶9/1髂1/1关3 节和脊椎骨突关节无侵蚀
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治疗方案及原则--非药物治疗
病员教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分 加强病人教育 睡硬床垫 禁吸烟 避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折 每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐 保持正确的立姿、坐姿
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ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2019)
或骨刺形成）
骶髂关节炎性改变
不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变
1.耳状，裂隙状， 少动关节；
骶 2.覆盖透明软骨周围衬以滑膜；
髂 关
3.上部为非关节的韧带部分，中下部为滑膜关节；
节 4.骶侧关节透明软骨厚[2-3mm] ，髂侧纤维软骨薄[1mm]。
特
点
正常
ⅡⅡ级级强脊炎
Ⅲ级
Ⅳ级
强脊炎晚期改变
银屑病关节炎（PsA）
炎性肠病相关的关节病（IBDA）
幼年发病的脊柱关节病（JSpA）
分类未定的脊柱关节病（USpA）
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银屑病关节炎
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银屑病关节炎
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银屑病关节炎
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引发下背痛的原因多种多样
– 机械性:约占97% – 内脏疾病:2% – 非机械性:占1%
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AS 鉴别 --致密性骨炎
AS
强直性脊柱炎 局限性侵蚀和硬化
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致密性骨炎 均匀一致骨质硬化;边缘分界清; 无骨破坏
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AS 鉴别 --致密性骨炎
AS
均匀一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏
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AS 应与下列疾病相鉴别
反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征 （RS）