妇产科学胎盘早剥
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• 经产妇一般情况较好 • 出血以显性为主 • 宫口已开大，估计短时间内能迅速分
娩者
（2）剖宫产：
☞ 重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者；
☞ 胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫； ☞ 重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病
情恶化，但不能立即分娩者； ☞ 破膜引产后，产程无进展者
治疗
防止产后出血：
➢子宫瘢痕史 ➢分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、
胎儿窘迫 ➢多有头盆不称、梗阻性难产
检查：子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿
Comparison of Presentation of Abruption v. Previa v. Rupture
placetal abruption
placetal previa
产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征 分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫 必要时行全子宫切除术
凝血功能障碍处理
输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板 肝素：血液高凝状态下尽早使用 抗纤溶剂
治疗
预防肾功能衰竭
尿量<30ml/h，及时补充血容量 尿量<17ml/h或无尿，肾功能衰竭
or 速尿40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析
定义
妊娠20周后或分娩期，正常位 置的胎盘在胎儿娩出前，部分或 全部从子宫壁剥离，称为胎盘早 剥(placental abruption)。。
病因
1、孕妇血管病变 2、机械因素
1)外力 2)脐带牵引 3)宫腔内压力骤减
3、子宫静脉压突然升高 4、其他
病理生理
底蜕膜出血 形成血肿 胎盘剥离
类型
显性剥离 隐性剥离 混和性剥离
胎位不清楚 胎心弱或消失
有头盆不称、分娩 梗阻或剖宫产史
强烈子宫收缩 烦躁不安 少量阴道流血 可出现血尿
子宫下段有压痛 可见病理性缩复环
胎位尚清楚 常有胎儿窘迫
胎先露与手指之间无软组 胎先露与手指之间
织感
无软组织感
早剥部分有凝血块压迹 无特殊变化
重型胎盘早剥
诱因 常有先兆子痫病史
腹痛 发病急、剧烈
出血 子宫 胎儿
隐性出血或阵发性出 血,贫血
硬如板，压痛，较孕 周大，
出现窘迫或死亡
胎盘 化验
母体面有凝血块或压 迹
血红蛋白进行性降低
B超 胎盘位置正常
先兆子宫破裂
梗阻性分娩及剖宫产史 强烈宫缩、阵发性腹痛 少量阴道出血、血尿,程度与外 出血量不成正比 宫底持续升高，子宫下段有压 痛、出现 病理性缩复环 多有窘迫 无特殊变化
• 显性剥离 revealed abruption
剥离面积大，出血， 形成胎盘后血肿， 当血液冲开胎盘边 缘，沿胎膜与子宫 壁之间经宫颈管向 外流出
• 隐性剥离 concealed abruption
胎盘边缘附着与 子宫壁上或胎膜 与子宫壁未分离 或胎头固定于骨 盆入口
• 混合出血 mixed hemorrhage
当血液达到一定 程度仍可冲开胎 盘边缘和胎膜经 宫颈管流出
隐性出血
胎盘早剥 显性出血
部分前置胎盘
隐性出血（完全胎盘早剥、胎儿已死亡）
子宫胎盘卒中
胎盘后血肿
局部压力
血液侵入子宫肌层
肌纤维分离，甚至断裂、变性
浸及子宫浆膜层时
子宫表面呈蓝紫色瘀斑
严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍
从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统
无特殊变化 无特殊变化
并发症
• DIC与凝血功能障碍 • 产后出血 • 急性肾功能衰竭 • 羊水栓塞
治疗
1、纠正休克 2、及时终止妊娠
– 原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 – 方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿
宫内状况及宫口开大等情况而定 – 方式：1) 经阴道分娩
2) 剖宫产
（1）经阴道分娩：
3、实验室检查：
1) 了解贫血程度及凝血功能 2) 若有子痫前期，了解肝肾功能 等 3) 重症患者：DIC筛选试验
纤溶确诊试验
鉴别诊断 (一)
。前置胎盘：(与Sher I度鉴别）
➢无痛性反复阴道流血 ➢阴道流血量与贫血成正比 ➢B超可鉴别
鉴别诊断(二)
先兆子宫破裂:(与Sher Ⅱ,Ⅲ度鉴别）
出血增多
子子宫宫胎胎盘盘卒中 激活凝血系统 DIC
肺、肾等器官 内Cap微血栓
凝血因子 耗竭
FDP增加
纤维蛋白原 分解
纤溶系统激 活
抗凝作用、 干扰凝血酶/纤微蛋白原反应 纤微蛋白多聚作用 抑制血小板功能
纤微蛋白原 耗竭
类型 解剖变化 发病时间 主要症状 贫血、休 克 子宫张力 子宫大小 腹部压痛
预防
➢加强产前检查，积极预防与治疗妊高征 ➢加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者 ➢妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 ➢纠正胎位操作须轻柔 ➢分娩时避免宫腔内压骤然降低
病例
一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后 10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院 时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明 显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 问题：1.诊断？
不明显 触诊不清
剥离面积>1/2，胎儿出血多、 贫血、死胎
胎盘后血肿面积大
辅助检查 (一)
B型超声检查： 了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度 明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿： 胎盘与宫壁间液性暗区 界限不清 胎盘增厚 胎盘边缘“圆形”裂开 胎儿状况：胎动、胎心
辅助检查
1. B型超声检查
2. 胎儿监护
DIC
激活纤溶系统，产生大量FDP
消耗大量的凝血因子
凝血功能障碍
凝血功能障碍
剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 大量凝血活酶 母体循环
2. 病理变化
底蜕膜 出血
胎盘后 血肿
胎盘自附着处 剥离
剥离面小 ，出血止
临床无症 状
剥离面释放大量 组织凝血因子 (III因子)
III 因 子 进 入 母 体循环
血肿冲开胎盘边 缘
uterus rupture
abd. pain vag. blood DIC acute fetal
distress
present old common common
absent fresh rare rare
variable fresh rare common
鉴别诊断
前置胎盘
与发病有 经产妇多见 关因素
胎位 胎儿状态
产后检查
轻型
外出血（显性） 剥离面积<1/3 多见于分娩期 阴道出血 与出血量相当
重型
内出血（隐性） 剥离面积>1/3 多见于妊娠期 腹痛 与出血量不符
软、宫缩有间隙 与孕周相符 局部压痛
能查清 多正常
胎盘后血肿面积小
硬，板状，无间隙
与孕周不符
全子宫压痛，胎盘附着处 明显；若后壁胎盘，压痛
腹痛
无
阴道流血 外出血，出血量与全
身症状呈正比
子宫
软 与妊娠月份一致
胎位胎心 胎位清楚
胎心一般正常
阴道检查 胎盘检查
胎先露与手指之间有 软组织感
无血块压迹，胎膜破 口距胎盘边缘〈7cm
胎盘早剥
先兆子宫破裂
常伴有子痫前期或外伤
发病急， 腹痛剧 内、外出血； 出血量与失血不呈正比 严重时可有血尿 板样硬 可比妊娠月份大
Fetal heart rate tracing from a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic uterus with frequent contractions.
2.如何处理？ 3.病因？
复习思考题
1. 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别? 2. 胎盘早剥的处理原则。
娩者
（2）剖宫产：
☞ 重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者；
☞ 胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫； ☞ 重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病
情恶化，但不能立即分娩者； ☞ 破膜引产后，产程无进展者
治疗
防止产后出血：
➢子宫瘢痕史 ➢分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、
胎儿窘迫 ➢多有头盆不称、梗阻性难产
检查：子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿
Comparison of Presentation of Abruption v. Previa v. Rupture
placetal abruption
placetal previa
产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征 分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫 必要时行全子宫切除术
凝血功能障碍处理
输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板 肝素：血液高凝状态下尽早使用 抗纤溶剂
治疗
预防肾功能衰竭
尿量<30ml/h，及时补充血容量 尿量<17ml/h或无尿，肾功能衰竭
or 速尿40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析
定义
妊娠20周后或分娩期，正常位 置的胎盘在胎儿娩出前，部分或 全部从子宫壁剥离，称为胎盘早 剥(placental abruption)。。
病因
1、孕妇血管病变 2、机械因素
1)外力 2)脐带牵引 3)宫腔内压力骤减
3、子宫静脉压突然升高 4、其他
病理生理
底蜕膜出血 形成血肿 胎盘剥离
类型
显性剥离 隐性剥离 混和性剥离
胎位不清楚 胎心弱或消失
有头盆不称、分娩 梗阻或剖宫产史
强烈子宫收缩 烦躁不安 少量阴道流血 可出现血尿
子宫下段有压痛 可见病理性缩复环
胎位尚清楚 常有胎儿窘迫
胎先露与手指之间无软组 胎先露与手指之间
织感
无软组织感
早剥部分有凝血块压迹 无特殊变化
重型胎盘早剥
诱因 常有先兆子痫病史
腹痛 发病急、剧烈
出血 子宫 胎儿
隐性出血或阵发性出 血,贫血
硬如板，压痛，较孕 周大，
出现窘迫或死亡
胎盘 化验
母体面有凝血块或压 迹
血红蛋白进行性降低
B超 胎盘位置正常
先兆子宫破裂
梗阻性分娩及剖宫产史 强烈宫缩、阵发性腹痛 少量阴道出血、血尿,程度与外 出血量不成正比 宫底持续升高，子宫下段有压 痛、出现 病理性缩复环 多有窘迫 无特殊变化
• 显性剥离 revealed abruption
剥离面积大，出血， 形成胎盘后血肿， 当血液冲开胎盘边 缘，沿胎膜与子宫 壁之间经宫颈管向 外流出
• 隐性剥离 concealed abruption
胎盘边缘附着与 子宫壁上或胎膜 与子宫壁未分离 或胎头固定于骨 盆入口
• 混合出血 mixed hemorrhage
当血液达到一定 程度仍可冲开胎 盘边缘和胎膜经 宫颈管流出
隐性出血
胎盘早剥 显性出血
部分前置胎盘
隐性出血（完全胎盘早剥、胎儿已死亡）
子宫胎盘卒中
胎盘后血肿
局部压力
血液侵入子宫肌层
肌纤维分离，甚至断裂、变性
浸及子宫浆膜层时
子宫表面呈蓝紫色瘀斑
严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍
从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统
无特殊变化 无特殊变化
并发症
• DIC与凝血功能障碍 • 产后出血 • 急性肾功能衰竭 • 羊水栓塞
治疗
1、纠正休克 2、及时终止妊娠
– 原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 – 方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿
宫内状况及宫口开大等情况而定 – 方式：1) 经阴道分娩
2) 剖宫产
（1）经阴道分娩：
3、实验室检查：
1) 了解贫血程度及凝血功能 2) 若有子痫前期，了解肝肾功能 等 3) 重症患者：DIC筛选试验
纤溶确诊试验
鉴别诊断 (一)
。前置胎盘：(与Sher I度鉴别）
➢无痛性反复阴道流血 ➢阴道流血量与贫血成正比 ➢B超可鉴别
鉴别诊断(二)
先兆子宫破裂:(与Sher Ⅱ,Ⅲ度鉴别）
出血增多
子子宫宫胎胎盘盘卒中 激活凝血系统 DIC
肺、肾等器官 内Cap微血栓
凝血因子 耗竭
FDP增加
纤维蛋白原 分解
纤溶系统激 活
抗凝作用、 干扰凝血酶/纤微蛋白原反应 纤微蛋白多聚作用 抑制血小板功能
纤微蛋白原 耗竭
类型 解剖变化 发病时间 主要症状 贫血、休 克 子宫张力 子宫大小 腹部压痛
预防
➢加强产前检查，积极预防与治疗妊高征 ➢加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者 ➢妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 ➢纠正胎位操作须轻柔 ➢分娩时避免宫腔内压骤然降低
病例
一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后 10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院 时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明 显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 问题：1.诊断？
不明显 触诊不清
剥离面积>1/2，胎儿出血多、 贫血、死胎
胎盘后血肿面积大
辅助检查 (一)
B型超声检查： 了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度 明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿： 胎盘与宫壁间液性暗区 界限不清 胎盘增厚 胎盘边缘“圆形”裂开 胎儿状况：胎动、胎心
辅助检查
1. B型超声检查
2. 胎儿监护
DIC
激活纤溶系统，产生大量FDP
消耗大量的凝血因子
凝血功能障碍
凝血功能障碍
剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 大量凝血活酶 母体循环
2. 病理变化
底蜕膜 出血
胎盘后 血肿
胎盘自附着处 剥离
剥离面小 ，出血止
临床无症 状
剥离面释放大量 组织凝血因子 (III因子)
III 因 子 进 入 母 体循环
血肿冲开胎盘边 缘
uterus rupture
abd. pain vag. blood DIC acute fetal
distress
present old common common
absent fresh rare rare
variable fresh rare common
鉴别诊断
前置胎盘
与发病有 经产妇多见 关因素
胎位 胎儿状态
产后检查
轻型
外出血（显性） 剥离面积<1/3 多见于分娩期 阴道出血 与出血量相当
重型
内出血（隐性） 剥离面积>1/3 多见于妊娠期 腹痛 与出血量不符
软、宫缩有间隙 与孕周相符 局部压痛
能查清 多正常
胎盘后血肿面积小
硬，板状，无间隙
与孕周不符
全子宫压痛，胎盘附着处 明显；若后壁胎盘，压痛
腹痛
无
阴道流血 外出血，出血量与全
身症状呈正比
子宫
软 与妊娠月份一致
胎位胎心 胎位清楚
胎心一般正常
阴道检查 胎盘检查
胎先露与手指之间有 软组织感
无血块压迹，胎膜破 口距胎盘边缘〈7cm
胎盘早剥
先兆子宫破裂
常伴有子痫前期或外伤
发病急， 腹痛剧 内、外出血； 出血量与失血不呈正比 严重时可有血尿 板样硬 可比妊娠月份大
Fetal heart rate tracing from a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic uterus with frequent contractions.
2.如何处理？ 3.病因？
复习思考题
1. 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别? 2. 胎盘早剥的处理原则。