人工肝治疗的进展医学PPT

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1956年， Sorrention证实新鲜肝脏匀浆的解毒能力， 首次提出了“人工肝”的概念。
1958年，Kimoto首次应用人工肝抢救了一例肝硬 化性肝昏迷病人。
70年代，血液净化技术推动了非生物人工肝的发 展
80年代，采用培养肝细胞为材料的生物人工肝 （bioartificial liver）的出现，再次掀起了该领域 的研究热潮，并取得了较大进展。
人工肝治疗进展
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概念
人工肝支持系统是借助体外机械、化学或 生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从 而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾 病的方法。
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目前的人工肝脏多数只能取代肝脏的部分 功能，因此又被称为人工肝支持系统 （artificial liver support system, ALSS）
➢6、电解质紊乱
➢低钙血症：常见 ➢低钾血症 ➢高钾血症：破膜、溶血
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➢7、溶血
➢透析液配方不当：渗透压过低 ➢膜损伤：滤膜、血泵、管道 ➢异型输血：血红蛋白尿、血压下降
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➢8、空气栓塞
➢ 临床表现：
少量空气缓慢进入血液时可溶解入血或 由肺呼出，不产生任何症状。
一次进入5毫升以上的空气：头昏、心率 加快；刺激性咳嗽、呼吸困难；恐惧感， 心前区不适；严重时可出现抽搐、意识 不清，甚至心跳骤停。
SMW-S
MMW-S
PB-S
Sorbent
Blood or Plasma
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2299
离子树脂灌流
➢离子树脂具有特异性吸附作用 ➢吸附胆红素 - 高胆红素血症
SMW-S
MMW-S
PB-S
Blood or Plasma
Sorbent
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3300
HA
型 血 液 灌 流 器
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血浆灌流治疗
1500 实际置换血浆量
1000
y = V + Vax (0 ﹤ a﹤ 1)
500
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
1 2 3 4 编5辑版ppt6 7 8 9 10
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最佳PE治疗置换量 （性价比最佳）
2000～3000ml
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分子吸附再循环装置（MARS）53Fra bibliotek4.过敏
❖(1)发生率较高，出现症状后可减慢人工肝 治疗，应用息斯敏、葡萄糖酸钙等治疗。
❖(2)如症状严重，可停止输注过敏血浆或药 物，中止人工肝治疗。加用地塞米松治疗， 并迅速开放静脉通路输注大量液体，恢复 血容量，同时予以吸氧、吸痰。若呼吸道 阻塞，应立即静注肾上腺素，必要时做气 管切开或插管治疗。
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➢4、过敏
➢血浆过敏：皮肤瘙痒、皮疹
喉头水肿
过敏性休克、
➢肝素过敏：畏寒、发热、气管痉挛
➢代血浆及白蛋白等药物过敏
➢鱼精蛋白过敏
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➢5、低血压
➢突发性低血压：治疗初期 ➢渐发性低血压 常见原因
➢
➢出血：内出血、外出血
➢过敏
➢心源性休克
➢血液灌流综合症
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血液灌流
Hemoperfusion(HP)
补
原理:将血液送入血液灌流器，
液
与活性炭或树脂等充分接触，
利用吸附剂特殊的空隙结构
灌 流
将血液中的毒性物质吸附并
器
清除。
吸附物质：
吸附清除中分子量有毒物质-
胆酸、胆红素、细胞因子、
硫醇、酚类、药物或毒编辑物版ppt
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活性炭灌流
➢活性炭无条件吸附中分子物质 ➢吸附神经毒素 - 肝性脑病
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常见并发症
➢ 1、继发感染
➢ 血管插管感染： 局部皮肤感染、蜂窝组织炎、败血症
➢ 血源性感染： 丙肝、疟疾、艾滋病
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➢2、出血
➢插管时出血：误伤动脉 ➢拔管时出血 ➢消化道出血 ➢颅内出血
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➢3、凝血
➢灌流器凝血：跨膜压（ＴＭＰ）上升 ➢留置管凝血：血流不畅 ➢深静脉血栓形成：
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3.凝血
（1）灌流器凝血：等渗盐水冲洗，加大肝素 用量或更换灌流器等。
（2）留置管凝血：肝素浓度不够或用量不足。 故在留置管封管时，肝素用量要适当大些。
（3）深静脉血栓形成：及时行下肢深静脉Ｂ 超检查，确定有无血栓形成。如形成血栓， 应立即拔除导管，抬高患肢，并予相应处 理。
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维持内环境稳定
肝细胞 再生
肝功能 恢复
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血液净化清除物质分子量范围
不同血液净化手段清除物质各有侧重
清 血液透析
膜孔径0.04~0.05 , MW<1 500D
除 血液滤过
膜孔径0.10 , MW<5 000D
方 血液灌流
法 血浆置换 膜孔径0.20~0.60, MW<3 000 000D
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临床意义
遏制病程发展，促进肝脏自发恢复
• 重肝病人短期内发生大块肝细胞坏死
• 迅速出现黄疸，出血，昏迷，感染并发症
• 凶险、预后差，死亡率高，70~80% • 人工肝：
迅速改善机体内环境 部分解除和缓解毒性物质对肝脏全身毒害 促进病情稳定 为肝细胞再生创造时间
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1997年，德国罗斯托克大学的两位科学家-Jan Stange 和Steffen Mitzer根据蛋白质分子配位原理，研制出了一种新型的人工肝— MARS，该系统一经推出立即引起关注。
治疗原理
应用现有的透析技术，模拟肝脏解毒过程，通过MARS膜（模拟 肝细胞膜）和白蛋白透析（模拟肝脏解毒过程）选择性地有效清 除体内代谢毒素的过程。
保肝降酶退黄，适当补充白蛋白或新鲜血浆，补 充凝血因子，酌情使用促肝细胞生长素；纠正水 电解质紊乱和酸碱平衡失调，重点在于防治并发 症。
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内科治疗 人工肝支持治疗
肝移植
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目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和 手段。肝移植因为价格昂贵、供肝短缺、 文化观念及技术因素的限制，还远未普及。 所以人工肝治疗在肝衰竭治疗中有重要的 意义。
特点
有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素 纠正水、电解质、酸碱失衡
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MARS® 人工肝脏支持治疗
白蛋白循环
血液循环
透析液循环
MARS®FLUX 透析器 diaMARS® IE250 吸附器 （离 子交换型）
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diaFLUX dialyzer
diaMARS® AC250 吸附器 （活性 碳型）
• 人工肝：有效去除炎性细胞因子，改善肝衰竭，预 防多脏器衰竭
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判断肝衰竭患者能否自然恢复的诊断方法
• 肝移植是肝衰的有效治疗手段（供体问题价格昂贵）
• 肝衰：
病理上分为：可逆性、不可逆性 病程上分为：近期可逆、远期可逆
• 人工肝治疗后，PTA升至40%，AFP逐步上升，全 身情况改善治疗有效，不需肝移植
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急性肝衰竭
急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床 表现
亚急性肝衰竭 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的 临床表现
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性、亚急性 肝衰竭临床表现
慢性肝衰竭
在慢性肝病基础上,出现肝功能进行性 减退或失代偿
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肝衰竭的治疗
既往最主要的是内科综合治疗。绝对卧床休息， 所以卧床休息可以保证肝脏的血液供应，有利于 肝脏的修复。
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适应症
1、急性、亚急性或慢性肝功能衰竭患 者；
2、中毒性肝脏损伤； 3、高胆红素血症； 4、各类型肝硬化的失代偿期，或肝硬
化病人已做过分流术又产生肝功能 不全或屡发门—体循环性脑病；
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5、肝移植前的“待肝期”； 6、肝脏手术后的无功能或低功能状态； 7、肝移植后，经过若干时间产生不可逆的排异或 其他原因，又出现肝昏迷的预兆者；
➢ 原因：管道接头不紧，管帽密封不严；
血路管道或膜破裂；空气捕捉器失灵；
治疗操作失误
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并发症的处理
1.继发感染
针对治疗后发生的感染，除及时送各种标 本培养，以明确病原菌外。处理原则包括：
(1)留置插管处皮肤换药，局部严重感染者 需拔管后对侧重置插管。
(2)合理应用抗菌药物，以控制感染。 (3)适当的选用一些免疫增强剂。
部分代偿衰竭肝脏的基本功能
• 功能：
合成功能（蛋白，凝血因子，胆固醇等） 转化解毒功能
• 免疫功能低下，导致感染 • 毒性物质↗ • 自由基、炎性细胞因子↗ • 引起肝性昏迷，水肿
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减低内毒素和促炎性细胞因子水平，防止和 改善多脏器功能衰竭
• 肝衰竭时：内毒素血症、肿瘤坏死因子、白细胞介 素等促使肝细胞变性、坏死，全身炎性反应综合症 （SIRS），多器官功能障碍综合症（MODS）
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血液滤过
Hemofiltration(HF)
原理：血液通过一个高通透
性膜制成的滤过器时，加负
血 液
SMW-S
对流
压泵造成的跨膜压使血液中
的水分和溶质以对流的方式
MMW-S
滤过，等量的替代液被补充.
清除物质：
PB-S
➢细胞因子（IL-6, IL-1, TNF）
➢中分子物质
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滤 过 液
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103
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血液透析 Hemodialysis(HD)
原理：利用某些中、小分 子物质可以通过半透膜的 特性，借助膜两侧的浓度 梯度及膜两侧的压力梯度 将血液中的毒素和小分子 物质清除至体外。
SMW-S MMW-S PB-S
血液
弥散 透析液
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8、肝功能衰竭的严重并发症，如肝肾综合症、心 衰、脓毒血症；
9、先天性非溶血性黄疸，尤其应用于治疗 Crigler-Najjar综合征； 10、蛋白结合药物的急性中毒。
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肝衰竭定义
肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、 解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血 功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合
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5.低血压
❖针对原因而采取不同的治疗方法：
❖严重贫血患者应在术前补充新鲜血液。
❖血容量不足者，治疗初时，静脉快速推入 50%葡萄糖40毫升，或快速静滴100～200毫 升液体，同时减慢治疗速度。
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历史
半个世纪前，血液透析的问世使急、慢性 肾功能衰竭患者的存活率、生活质量发生 了巨大的变化。如何利用一种装置来抢救 肝功能衰竭患者，就成为医学界的热点。
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肝脏是人体代谢系统的中心器官，肩负着 全身代谢、合成、分解、解毒、激素灭活、 凝血物质产生等多方面的功能，设计一个 这样功能复杂的人工器官，要比其他人工 脏器困难的多。而且肝衰时严重生理功能 紊乱和毒性物质积聚又能抑制肝细胞的再 生。
Blood
Convectio➢n大分子物质
➢蛋白结合毒素
➢脂溶性
➢分布容积小 Plasma ➢水溶性物质清除率低
➢分布容积广
根据对流原理滤出血细胞以外血浆区物质
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血浆置换量效时间函数
4000
3500
置换血浆总量
y = V ×x
3000
2500
2000
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血浆置换（Plasma exchange PE）
原理：将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将 血浆分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血 白蛋白等置换液，清除患者体内的各种代谢毒素和致病因 子。
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血浆置换 Plasma exchange
SMW-S MMW-S PB-S
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2.出血
(1)误损伤血管：可拔出针头或留置管，局部压迫。 (2)肝素用量过多：减少肝素用量或无肝素法治疗， 必要时，选用鱼精蛋白中和肝素。
(3)血小板下降：常发生于血液灌流时，改用血浆灌 流，少量多次输入血小板和新鲜血浆。
(4)凝血功能障碍：根据出血量及部位，可停止人工 肝治疗，并全身应用止血剂、输新鲜血。
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改善肝移植患者术前条件，顺利过渡 术中的无肝期以及术后肝脏无功能期
及时给予人工肝辅助治疗，显著提高 治愈率，缩短住院时间，节省医疗费 用
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人工肝治疗原理
借助 体外
循环 装置
血浆置换 血浆吸附 血液滤过 血液透析 生物装置
清除各种有害物质 暂时替代 补充蛋白质和凝血因子 肝脏功能
征。
中华医学会感染病分会、肝病分会肝功能衰竭与人工肝学组. 肝编功辑能版衰pp竭t 诊疗指南. 中华传染病杂志.2006，24：422 10
极度乏力，消化道症状，腹胀或腹水
黄疸进行性加深（TB＞171umol/L或每天上 升17umol/L）；
明显出血倾向，PTA＜40%；
肝性脑病和/或肝脏进行性缩小。肝细胞 大片坏死