抗心绞痛药最新PPT课件
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• 临床上将影响耗氧量的主要因素简化为:
• 三项乘积: 收缩压X心率X左心室射血时间
• 或二项乘积: 收缩压X心率
作为粗略估计心肌耗氧量的指标。
4
5
• 从心绞痛的病理生理基础可见
–降低心肌耗氧量、 –扩张冠状动脉、 –改善冠脉供血
是缓解心绞痛的主要治疗对策。
6
• 冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小板 聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的 重要因素
（ calcitonin gene－ related peptide， CGRP）等物质生成与释放。
– 这些物质对心肌细胞均具有直接保护 作用。
15
– 硝酸甘油不仅
• 保护心肌， • 减轻缺血损伤， • 缩小心肌梗死范围， • 改善左室重构，
– 还能增强
• 缺血心肌的电稳定性， • 提高室颤阈， • 消除折返， • 改善房室传导
• 是硝酸酯类的代表药，用于治疗心绞 痛已有一百多年的历史，
• 具有起效快、疗效肯定、使用方便、 经济等优点，至今仍是防治心绞痛最常 用的药物。
•
9
【体内过程】
• 口服因受首关效应等的影响，生物利
用度仅为 8％，故临床上不口服用药。 • 因其脂溶性高舌下含服,1-2min起效，
疗效持续2O～3Omin，t1/2为2～4min。
• 抗血小板药、 • 抗血栓药，
也有助于心绞痛的防治。
7
第二节 硝酸酯类
• 本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶 • 性高，分子中的一O－NO2是发挥疗效的 • 关键结构。 • 本类药物中以硝酸甘油最常用。 • 此外还有硝酸异山梨酯
单硝酸异山梨酯 戊四硝酯等
8
硝酸甘油 （ nitroglycerin）
绞痛患者应禁用
31
• 地尔硫卓
– 对变异型、稳定型和不稳定型 心绞痛都可应用，
– 其作用强度介于上述两药之间。
32
第五节 其他抗心绞痛药
卡维地洛
1. 阻断 α、β1、 β2 受体 2. 抗氧化作用
用于心绞痛心功能不全和高血压
33
尼可地尔（nicorandil）
1. 释放NO增加血管平滑肌细胞内cGMP 生成的作用
13
3．降低左室充盈压，增加心内膜 供血，改善左室顺应性
– 硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降 低心室内压；
– 扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加 了心外膜向心内膜的有效灌注压，
—有利于血液从心外膜流向心内膜缺 血区。
14
4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤
– 硝酸甘油释放NO， – 促进内源性的PGI2、降钙素基因相关肽
21
• 【不良反应及注意事项】
– 血管舒张作用所引起 面颊部潮红、皮肤潮红、搏动性头痛、
眼内压升高等。 – 大剂量可出现直立性低血压及晕厥
– 剂量过大可使血压过度下降，冠状动 脉灌注压 过低，并可反射性增加心率、 加强心肌收缩性，耗氧量增加
22
• 硝酸甘油用药剂量大或反复应用过频 易产生耐受性。
• 不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性， 停药1～2周后耐受性可消失。
• 不同组织产生耐药性有差异，动脉比 静脉更易产生耐药性。
23
• 硝酸甘油产生耐受性的机制还不十分清 楚，大体可分为两种情况，
– 一种是血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为 NO发生障碍，有人称之为“血管耐受”。
（硝酸甘油转化为NO 时消耗-SH， 引起-SH消耗所至）
10
【药理作用】
•
• 基本作用是松弛平滑肌，但对不 同组织器官的选择性有差别,以对血 管平滑肌的作用最显著。
11
• 1、降低心肌耗氧量
扩张静脉血管 回心血量
心脏的前
负荷
心腔容积
心室内压
心
室壁张力
心肌耗氧量
舒张动脉血管 心脏的射血阻力
内压和心室壁张力
心肌耗氧量
左室
12
2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注
– 对变异型心绞痛最有效， – 对伴高血压患者尤为适用。 – 对稳定型心绞痛也有效， – 可与受体拮抗药合用，增加疗效
30
• 维拉帕米
– 对变异型心绞痛多不单独应用本药。 – 对稳定型心绞痛有效， – 与受体拮抗药合用起协同作用， – 但两药合用可显著抑制心肌收缩力及传导
系统，故合用要慎重。 – 对伴心衰、窦房结或明显房室传导阻滞的心
16
• 【作用机制】
– 硝酸甘油作为一氧化氮（ nitric oxide,NO）供体，在 平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO。
前药
17
– 硝酸甘油又不依赖于血管内皮细 胞。因此在内皮有病变的血管仍 可发挥作用。
– 硝酸甘油扩血管作用中还有PGI2 和细胞膜超极化的机制参与。
– 此外，硝酸甘油通过产生NO而抑 制血小板聚集、粘附，也有利于 冠心病的治疗
18
19
【临床应用】
– 舌下含服能迅速缓解各种类型心绞痛。 – 在预计可能发作前用药也可预防发作。 – 对急性心肌梗死者，多静脉给药，不仅
能降低心肌耗氧量、增加缺血区供血， 还可抑制血小板聚集和粘附，从而缩小 梗死范围
20
– 可降低心脏前、后负荷，因此也可用于 心衰的治疗。
– 还可舒张肺血管、降低肺血管阻力，改 善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺动脉 高压的患者。
第二十七章 抗心绞痛
第一节 概述
心绞痛（angina pectoris）是因冠状动脉供 血不足引起的。心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综 合征
其典型临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛 并向左上肢放散。
心绞痛持续发作得不到及时缓解则可能发展为 急性心肌梗死
故应采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。
1
根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊 断标准”，临床上将心绞痛分为以下三种类型：
28
• 【临床应用】 • 优点如下：
– ①有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌 缺血伴支气管哮喘者；
– ②有强大的扩张冠状动脉作用 变异型心绞痛是最佳适应证。 对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。
– ③抑制心肌作用较弱，因而较少诱发心衰； – ④适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者
29
• 硝苯地平（心痛定）
•
正常情况下，心肌细胞摄取血液氧含量的
65％～75％，已接近于极限
• 因而，增加氧供应主要依靠增加冠状动脉的 血流量。
•
生理情况下冠脉循环有很大的储备能力
• 动脉粥样硬化冠脉循环的储备能力下降，
• 因此降低心肌组织对氧的需求量即成为治疗 心绞痛的另一主要措施。
3
• 决定心肌耗氧量的主要因素
• 心室壁张力 • 心率 • 心室收缩力
26
• 有主张受体拮抗药和硝酸酯类合用两药合用可互相 取长补短（表）Biblioteka 27• 第四节 钙通道阻滞药
• 【抗心绞痛作用及机制】
通过阻滞 Ca2+通道，而产生以下作用：
1．降低心肌耗氧量 2、舒张冠状血管、增加侧支循环，改善缺血 区
的供血和供氧。 3．减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷而保护心肌细
胞，对急性心肌梗死者，能缩小梗死范围。 4．抑制血小板聚集 5、促进血管内皮细胞产生及释放内源性NO的作用
– 另一种为非血管机制，也有人称为“伪耐受” • （血压下降引起的代偿）
24
• 第三节 • 肾上腺素受
体拮抗药
• 【抗心绞痛作 用】
– 1．降低心肌 耗氧量
– 2．改善心肌 缺血区供血
25
【临床应用】
• – 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳 定型心绞痛， – 对伴有心律失常及高血压者尤为适用。 – 对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛 不宜应用， – 对心肌梗死也有效，能缩小梗死区范 围，但因抑制心肌收缩力，故应慎用。
• ①劳累性心绞痛 • 稳定型心绞痛、 • 初发型心绞痛 • 恶化型心绞痛；
•②自发性心绞痛 多发生于安静状态： • 卧位型（休息或熟睡时发生）、
变异型（为冠脉痉挛所诱发）、 中间综合征和梗死后心绞痛；
③混合性心绞痛
临床常将初发型、恶化型及自发性心绞痛 称为不稳定型心绞痛。
2
• 心肌的氧供取决于动、静脉的氧分压差及冠 状动脉的血流量。
2. 激活k+通道,促进k+外流使细膜超极化 抑制Ca2+内流松弛血管平滑肌
3. 主要适用于变异性心绞痛
34
• 三项乘积: 收缩压X心率X左心室射血时间
• 或二项乘积: 收缩压X心率
作为粗略估计心肌耗氧量的指标。
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5
• 从心绞痛的病理生理基础可见
–降低心肌耗氧量、 –扩张冠状动脉、 –改善冠脉供血
是缓解心绞痛的主要治疗对策。
6
• 冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小板 聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的 重要因素
（ calcitonin gene－ related peptide， CGRP）等物质生成与释放。
– 这些物质对心肌细胞均具有直接保护 作用。
15
– 硝酸甘油不仅
• 保护心肌， • 减轻缺血损伤， • 缩小心肌梗死范围， • 改善左室重构，
– 还能增强
• 缺血心肌的电稳定性， • 提高室颤阈， • 消除折返， • 改善房室传导
• 是硝酸酯类的代表药，用于治疗心绞 痛已有一百多年的历史，
• 具有起效快、疗效肯定、使用方便、 经济等优点，至今仍是防治心绞痛最常 用的药物。
•
9
【体内过程】
• 口服因受首关效应等的影响，生物利
用度仅为 8％，故临床上不口服用药。 • 因其脂溶性高舌下含服,1-2min起效，
疗效持续2O～3Omin，t1/2为2～4min。
• 抗血小板药、 • 抗血栓药，
也有助于心绞痛的防治。
7
第二节 硝酸酯类
• 本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶 • 性高，分子中的一O－NO2是发挥疗效的 • 关键结构。 • 本类药物中以硝酸甘油最常用。 • 此外还有硝酸异山梨酯
单硝酸异山梨酯 戊四硝酯等
8
硝酸甘油 （ nitroglycerin）
绞痛患者应禁用
31
• 地尔硫卓
– 对变异型、稳定型和不稳定型 心绞痛都可应用，
– 其作用强度介于上述两药之间。
32
第五节 其他抗心绞痛药
卡维地洛
1. 阻断 α、β1、 β2 受体 2. 抗氧化作用
用于心绞痛心功能不全和高血压
33
尼可地尔（nicorandil）
1. 释放NO增加血管平滑肌细胞内cGMP 生成的作用
13
3．降低左室充盈压，增加心内膜 供血，改善左室顺应性
– 硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降 低心室内压；
– 扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加 了心外膜向心内膜的有效灌注压，
—有利于血液从心外膜流向心内膜缺 血区。
14
4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤
– 硝酸甘油释放NO， – 促进内源性的PGI2、降钙素基因相关肽
21
• 【不良反应及注意事项】
– 血管舒张作用所引起 面颊部潮红、皮肤潮红、搏动性头痛、
眼内压升高等。 – 大剂量可出现直立性低血压及晕厥
– 剂量过大可使血压过度下降，冠状动 脉灌注压 过低，并可反射性增加心率、 加强心肌收缩性，耗氧量增加
22
• 硝酸甘油用药剂量大或反复应用过频 易产生耐受性。
• 不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性， 停药1～2周后耐受性可消失。
• 不同组织产生耐药性有差异，动脉比 静脉更易产生耐药性。
23
• 硝酸甘油产生耐受性的机制还不十分清 楚，大体可分为两种情况，
– 一种是血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为 NO发生障碍，有人称之为“血管耐受”。
（硝酸甘油转化为NO 时消耗-SH， 引起-SH消耗所至）
10
【药理作用】
•
• 基本作用是松弛平滑肌，但对不 同组织器官的选择性有差别,以对血 管平滑肌的作用最显著。
11
• 1、降低心肌耗氧量
扩张静脉血管 回心血量
心脏的前
负荷
心腔容积
心室内压
心
室壁张力
心肌耗氧量
舒张动脉血管 心脏的射血阻力
内压和心室壁张力
心肌耗氧量
左室
12
2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注
– 对变异型心绞痛最有效， – 对伴高血压患者尤为适用。 – 对稳定型心绞痛也有效， – 可与受体拮抗药合用，增加疗效
30
• 维拉帕米
– 对变异型心绞痛多不单独应用本药。 – 对稳定型心绞痛有效， – 与受体拮抗药合用起协同作用， – 但两药合用可显著抑制心肌收缩力及传导
系统，故合用要慎重。 – 对伴心衰、窦房结或明显房室传导阻滞的心
16
• 【作用机制】
– 硝酸甘油作为一氧化氮（ nitric oxide,NO）供体，在 平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO。
前药
17
– 硝酸甘油又不依赖于血管内皮细 胞。因此在内皮有病变的血管仍 可发挥作用。
– 硝酸甘油扩血管作用中还有PGI2 和细胞膜超极化的机制参与。
– 此外，硝酸甘油通过产生NO而抑 制血小板聚集、粘附，也有利于 冠心病的治疗
18
19
【临床应用】
– 舌下含服能迅速缓解各种类型心绞痛。 – 在预计可能发作前用药也可预防发作。 – 对急性心肌梗死者，多静脉给药，不仅
能降低心肌耗氧量、增加缺血区供血， 还可抑制血小板聚集和粘附，从而缩小 梗死范围
20
– 可降低心脏前、后负荷，因此也可用于 心衰的治疗。
– 还可舒张肺血管、降低肺血管阻力，改 善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺动脉 高压的患者。
第二十七章 抗心绞痛
第一节 概述
心绞痛（angina pectoris）是因冠状动脉供 血不足引起的。心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综 合征
其典型临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛 并向左上肢放散。
心绞痛持续发作得不到及时缓解则可能发展为 急性心肌梗死
故应采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。
1
根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊 断标准”，临床上将心绞痛分为以下三种类型：
28
• 【临床应用】 • 优点如下：
– ①有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌 缺血伴支气管哮喘者；
– ②有强大的扩张冠状动脉作用 变异型心绞痛是最佳适应证。 对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。
– ③抑制心肌作用较弱，因而较少诱发心衰； – ④适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者
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• 硝苯地平（心痛定）
•
正常情况下，心肌细胞摄取血液氧含量的
65％～75％，已接近于极限
• 因而，增加氧供应主要依靠增加冠状动脉的 血流量。
•
生理情况下冠脉循环有很大的储备能力
• 动脉粥样硬化冠脉循环的储备能力下降，
• 因此降低心肌组织对氧的需求量即成为治疗 心绞痛的另一主要措施。
3
• 决定心肌耗氧量的主要因素
• 心室壁张力 • 心率 • 心室收缩力
26
• 有主张受体拮抗药和硝酸酯类合用两药合用可互相 取长补短（表）Biblioteka 27• 第四节 钙通道阻滞药
• 【抗心绞痛作用及机制】
通过阻滞 Ca2+通道，而产生以下作用：
1．降低心肌耗氧量 2、舒张冠状血管、增加侧支循环，改善缺血 区
的供血和供氧。 3．减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷而保护心肌细
胞，对急性心肌梗死者，能缩小梗死范围。 4．抑制血小板聚集 5、促进血管内皮细胞产生及释放内源性NO的作用
– 另一种为非血管机制，也有人称为“伪耐受” • （血压下降引起的代偿）
24
• 第三节 • 肾上腺素受
体拮抗药
• 【抗心绞痛作 用】
– 1．降低心肌 耗氧量
– 2．改善心肌 缺血区供血
25
【临床应用】
• – 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳 定型心绞痛， – 对伴有心律失常及高血压者尤为适用。 – 对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛 不宜应用， – 对心肌梗死也有效，能缩小梗死区范 围，但因抑制心肌收缩力，故应慎用。
• ①劳累性心绞痛 • 稳定型心绞痛、 • 初发型心绞痛 • 恶化型心绞痛；
•②自发性心绞痛 多发生于安静状态： • 卧位型（休息或熟睡时发生）、
变异型（为冠脉痉挛所诱发）、 中间综合征和梗死后心绞痛；
③混合性心绞痛
临床常将初发型、恶化型及自发性心绞痛 称为不稳定型心绞痛。
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• 心肌的氧供取决于动、静脉的氧分压差及冠 状动脉的血流量。
2. 激活k+通道,促进k+外流使细膜超极化 抑制Ca2+内流松弛血管平滑肌
3. 主要适用于变异性心绞痛
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