取除骨折内固定装置临床路径标准住院流程及表单(XXX适用)

取除骨折内固定装置临床路径标准住院流
程及表单(XXX适用)
取除骨折内固定装置的临床路径标准住院流程
一、适用对象
第一诊断为取除骨折内固定装置（Z47.001）行骨折内固
定装置取出术(Z47.001)。

二、诊断依据
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（XXX编著，XXX）：
1.病史：外伤手术史。

2.体格检查：患处有手术疤痕、活动正常、无反常活动。

3.辅助检查：X线检查发现锁骨骨折骨性愈合。

三、治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（XXX编著，XXX）：
1.年龄在16岁以上。

2.伤前生活质量及活动水平。

3.全省状况允许手术。

四、标准住院日为≤10天。

五、进入路径标准
1.第一诊断必须符合Z47.001锁骨骨折内固定取出疾病编码。

2.骨折骨性愈合。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医
发〔2004〕285号）执行。

建议使用第一、二代头孢菌素，头
孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3
小时用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

八、手术日为入院第1-2天
1.麻醉方式：颈丛麻醉加局部麻醉。

2.手术方式：骨折内固定装置取出术。

3.术中用药：麻醉用药、抗菌药物。

九、治疗后住院恢复3-10天
1.必须复查的检查项目：血常规、X光检查。

2.必要时复查的项目：电解质、肝功能、肾功能。

3.术后用药：
1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

2）预防下肢静脉血栓形成药物：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》，根据患者病情酌情使用。

3）其他对症药物：消肿、止痛、预防应激性溃疡等。

4.保护下功能锻炼。

十、出院标准
1.体温正常、常规化验无明显异常。

2.术后X线片证实内固定取出满意。

3.切口无异常。

本病可能伴随其他疾病，因此应严格掌握入选标准。

一些患者因合并症而推迟治疗，例如血栓形成和血肿引起的体温升高等。

老年患者易患有骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等合并症，这可能加重病情并延长住院时间。

此临床路径表单适用于第一诊断为取除骨折内固定装置（Z47.001）的患者。

在住院期间，医生将询问病史并进行体格检查，完成首次病程记录，并由上级医生查房。

医生还将确定诊断和手术方案，并对术前检查项目进行完善。

如果有并发症，相关科室将进行会诊。

在住院的前两天，医生将进行上级医生查房和术前评估，向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）和自费用品协议书。

麻醉医生将查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书。

医生还将完成各项术前准备，例如对影响手术进行的异常检查结果进行复查，术前禁食水，术前用抗菌药物皮试，术前留置导尿管（全麻），术区备皮等。

医
生还将进行观察患者情况、心理与生活护理、指导功能锻炼、术前宣教和夜间巡视等。

在住院期间，医生将根据患者既往内科基础疾病用药进行长期和临时医嘱，并安排检查和化验单。

护士将进行入院护理评估，观察患肢制动情况及护理，知道功能锻炼等。

在出院前，医生和护士将记录患者的情况并进行退出和变异原因分析。

手术后的护理工作包括向患者及/或家属交代手术过程概
况及术后注意事项，术者完成手术记录，完成术后病程，上级医师查房，麻醉医师查房，观察有无术后并发症并做相应处理。

长期医嘱包括骨科术后护理常规，一级护理，饮食，患肢抬高，留置引流管并记引流量，抗菌药物。

临时医嘱包括心电监护、吸氧（根据病情需要），根据病情、出入量考虑静脉输液治疗，胃粘膜保护剂（酌情），止吐、止痛、消肿等对症处理。

术后第1天和第2天，需要上级医师查房，完成术后病程记录，观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理，指导患肢功能锻炼。

术后第2天和第3天，需要上级医师查房，切口换药，拔除引流，必要的化验项目进行复查，指导患肢功能锻炼，根据病情决定停用静脉药物。

长期医嘱包括骨科术后护理常规，一级护理，饮食，患肢抬高。

临时医嘱包括换药、拔管，镇痛、消肿等对症处理（酌情），复查血常规（必要时），根据病情、出入量考虑静脉输液治疗，换药，拔引流管，止痛、消肿等对症处理（酌情），观察患者情况。

术后需要观察患者病情并做好引流量等相关记录，进行术后心理与生活护理，指导术后患者功能锻炼，夜间巡视。

住院第4-8天，需要上级医师查房，术后行X光复查，术后病程记录，指导并检查患肢功能锻炼情况，并适时请康复科会诊进行康复治疗。

住院第8-9天，需要上级医师查房（评判是否退出路径），切口换药，查看术后X线片，确定患者是否可以出院。

住院第9-10天，需要向患者交代出院注意事项，拆线，
开出院诊断书，完成出院记录。

长期医嘱包括骨科术后护理常规，二级护理，饮食。

临时医嘱包括复查血尿常规、生化（必要时）。

在术后，需要定期更换伤口敷料，必要时进行止痛和消肿处理，并请康复科专家进行会诊。

长期医嘱包括骨科术后常规护理和三级护理，还需要注意饮食。

临时医嘱是通知患者出院。

出院医嘱包括出院带药、预约拆线时间和出院后的门诊复查。

如果患者有不适，需要进行随诊观察。

手术后的心理和生活护理也非常重要，需要指导并监督患者的活动和工作，并进行夜间巡视。

同时，护士和医师需要记录患者的情况和变异，并签名确认。

在患者出院前，需要协助患者办理出院手续，并进行出院宣教。

如果有特殊情况需要说明原因。