幼儿入园报名表模板

幼儿入园报名表

幼儿园名称：报名日期：幼儿姓名性别出生年月

幼儿身份证号

民族籍贯健康状况

户籍地址户籍性质 城镇 农村是否独生子女 是 否

现居地址邮编

原在何托、幼机构

幼儿健康状况记录健康状况过敏史

有无性格缺陷

个人疾病史个人遗传史

入园体检证明 有 无幼儿保健手册 有 无接种本复印件 有 无接车接送 有 无

家庭主要

成员

关系姓名年龄学历工作单位职称联系电话

主要接送

人或紧急

联系人

关系姓名退休否工作单位职称联系电话接送方式

幼儿保健情况记录1、是否会自己穿衣： 是 否2、是否会自己脱衣： 是 否

2、是否有过入厕训练： 是 否4、是否回自己吃饭： 是 否

5、是否挑食： 是 否

6、是否有个人特殊小习惯： 是 否

6、有无过敏食物： 有 无8、有无过敏药物： 有 无

9、午睡有无特殊习惯： 有 无10、有无其他特殊喜好： 有 无

若您的孩子在园内身体不适或遭遇突然事件，您希望：

A、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施（）

B、第一时间告知家长，由家长决定怎么办（）

我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况

家长签字：日期：年月日

入学准备

其他需特

殊说明

备注

温馨嘱托：

1、为确保幼儿安全，接送幼儿原则上应由幼儿父母、爷爷奶奶或外公外婆接送，如有特殊情况请别人代接孩子，家长必须提前电话通知班主任，委托人在接送时一定要跟班主任打招呼、并签好字。

2、严禁幼儿携带不安全物品进入幼儿园，以免发生意外，且在园时间不在幼儿身上存放钱或贵重物品，若有遗失，我园概不负责。