内镜下治疗胆源性胰腺炎

内镜下治疗胆源性胰腺炎
目的：探讨内镜下治疗急性胆源性胰腺炎的效果和安全性。

方法：符合标准的有68例患者，根据入院先后顺序随机分为内镜组和保守治疗组各34例，所有患者入院后即刻给予内科综合治疗。

保守治疗组患者待病情稳定后择期手术，内镜组患者入院24 h内行EST。

结果：内镜组中，25例急性轻症胆源性胰腺炎患者经内镜治疗后，2～5 d体温恢复正常；9例急性重症胆源性胰腺炎患者3～8 d腹部体征好转；血常规、淀粉酶及血生化1~2周基本恢复。

仅1例重症患者后期发生胰腺假性囊肿，无一例因病情恶化而需中转手术。

而与保守治疗组相比，内镜组在并发症发生率以及住院时间方面都显著优于保守治疗组（P＜0.05）。

结论：内镜下微创治疗胆源性胰腺炎是安全可靠的，值得在基层医院推广。

标签：内镜；急性；胆源性胰腺炎；EST
急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是一种常见的外科急腹症，占急性胰腺炎总发病率的50%以上，该病起病急、发展快，病死率高。

传统的治疗方法是内科综合治疗和（或）外科手术治疗，但疗效欠佳。

随着逆行胰胆管造影(ERCP)技术的不断进步，内镜治疗急性胆源性胰腺炎已达成了共识，并取得了明显的疗效。

与外科手术相比，内镜治疗具有简便易行、痛苦小、并发症少、住院时间短、成本低等优势。

我院从1996年开始通过内镜行逆行性胰胆管造影术(ERCP)、十二指肠乳头括约肌切开术(EST)及经内镜鼻胆管引流术(ENBD)诊断和治疗胆源性胰腺炎，取得良好的治疗效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
病例来源于1996年12月～2004年12月来我院治疗的急性胆源性胰腺炎患者。

诊断标准参照中华医学会外科学会胰腺学组对重症急性胰腺炎（SAP）临床诊断及分级标准；并排除其他诸如酒精性、高钙血症、高脂血症、外伤等原因，重症胰腺炎按APACHEⅡ评分≥8分或Balthazar CT评分≥Ⅱ级。

符合标准的有68例患者，其中，男32例，女34例，年龄21～67岁，平均39.3岁。

发病至入院时间平均为12 h。

所有患者均有腹胀、上腹疼痛。

查体腹部有压痛，血尿淀粉酶升高。

B超、CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)提示胆管扩张和（或）胆管结石、胆囊结石、胆道蛔虫等胆系疾病；B超或CT提示急性胰腺炎的影像学改变。

全部患者根据入院先后顺序随机分为内镜组和保守治疗组各34例，其中，内镜组包括9例重症患者；保守治疗组包括8例重症患者。

两组在性别比例、年龄、病情等方面无显著性差异，具有可比性。

1.2方法
所有患者入院后即刻给予内科综合治疗，包括禁食水、持续性胃肠减压；应用抑酸剂(H-受体拮抗剂)抑制胃酸分泌；应用生长抑素制剂抑制胰酶分泌；维持
水、电解质及酸碱平衡，扩充血容量；有休克纠正休克。

保守治疗组患者均采取保守治疗，若出现胆道急症，则行急诊胆道减压、胰周引流术，并尽量于胰腺炎症状缓解后，内行LC或开腹胆囊切除、胆道探查术。

内镜组患者入院24 h内行EST。

器械：奥林巴斯纤维十二指肠镜，网篮，碎石器，高频电装置，弓形括约肌切开刀，针状切开刀，38%泛影葡胺。

术前咽部局部麻醉、肌注安定10 mg、哌替啶75 mg、654-2 10 mg，对所有患者在治疗过程中均给予吸氧。

全部病例先行ERCP造影检查，明确胆管梗阻部位、病变性质及程度后决定内镜治疗方法。

沿斑马导丝插入切开行EST，切开方向为11点~12点位置，切开的长度视结石大小和胆总管远端及乳头的构形而定，一般为1～1.5 cm，不得超过十二指肠胆总管压迹（辐状皱襞）。

选择混合电流切开，电流指数3.5～4.0，括约肌切开后，有胆管结石或胆道蛔虫者同时行网篮碎石、网篮取石或蛔虫，胆管下段小结石术后可自行脱落，巨大结石急诊取石困难者，网篮碎石后行ENBD，胆总管囊肿、胆总管下段良性狭窄、十二指肠乳头炎等EST 后行ENBD，术后定期冲洗并注入药物，病情稳定后再行相应治疗。

如有切口出血，局部予凝血酶喷撒冲洗，如仍有出血可在切口旁组织内注射1∶10 000肾上腺素止血或局部电凝止血。

1.3统计学分析
所有计量资料以均数±标准差表示，数据比较用t检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果
2.1内镜检查和治疗效果
内镜组患者经十二指肠镜检查和ERCP检查，发现乳头不同程度充血、水肿，其中，胆囊结石、胆囊炎5例，胆总管结石、胆囊炎15例，胆囊结石、胆总管结石4例，单纯胆总管增宽6例，胆道蛔虫2例，胆总管下段良性狭窄2例；本组34例患者均成功进行了ERCP、EST、ENBD，其中，单纯行ENBD 13例，2例EST后取出蛔虫，再行ENBD，19例行EST后用取石网篮尽可能取尽结石，然后放置ENBD；13例中因不能取尽结石或不能耐受当时取石者5例，先行ENBD，待胰腺炎好转或痊愈后择期进行第2次内镜下取石。

25例急性轻症胆源性胰腺炎患者经内镜治疗后，2～5 d体温恢复正常；9例急性重症胆源性胰腺炎患者3~8 d腹部体征好转；血常规、淀粉酶及血生化1~2周基本恢复。

2.2两组并发症以及住院时间比较
内镜组ERCP、EST和ENBD术后均无明显重大并发症，其中，6例EST后切口有少量渗血，经喷洒凝血酶、注射1∶10 000肾上腺素或电凝等对症止血处理后，出血停止，ENBD治疗中未见相关并发症。

内镜组1例重症患者后期发生胰腺假性囊肿，无一例因病情恶化而需中转手术。

保守治疗组34例患者在同一住院周期行LC或开腹胆囊切除、胆道探查术。

3例轻症患者发生并发症，5例
重症患者出现严重胆胰并发症，在保守治疗期间有6例行急症手术。

两组并发症发生情况和住院时间比较见表1，可以看出在并发症发生率以及住院时间方面，内镜组都显著优于保守治疗组（P＜0.05）。

3 讨论
急性胆源性胰腺炎常由胆道梗阻致胆道内压力升高和感染引起，发病率约占急性胰腺炎的15％～50％[1]。

引起ABP的胆道病变包括胆石症、胆总管囊性扩张、先天性胰胆管汇流异常、Oddi括约肌功能紊乱等，其中胆石症是发病的首要原因，共同通道是胆胰反流的解剖学基础。

ABP临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、淀粉酶升高、发现胆道结石等病变为特点[2]。

Hieei等[3]认为，胆源性胰腺炎的诊断标准为：急性上腹痛伴恶心、呕吐、腹胀、上腹部压痛、反跳痛等；血尿淀粉酶升高；肝功能试验提示丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)增高和（或）胆红素升高；B 超、CT或MRCP提示胆管扩张和（或）胆管结石、胆囊结石、胆道蛔虫等胆系疾病；B超、CT提示急性胰腺炎的影像学改变。

急性胰腺炎治疗方面，多为内科保守治疗，包括禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌的药物和支持疗法，疗效较慢，不能控制疾病的反复发作，有时病情危重需外科手术治疗，尽管手术的方式不断改良，但目前死亡率仍达20%～30%，甚至更高。

急诊内镜逆行胰胆管造影(发病后24～72 h)及经内镜十二指肠乳头括约肌切开(EST)或鼻胆管引流术已成为急性胆源性胰腺炎的一种重要治疗手段，可清除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，使重症胰腺炎病情迅速改善并减少复发。

本组研究表明内镜组患者经十二指肠镜检查和ERCP检查，25例急性轻症胆源性胰腺炎患者经内镜治疗后，2~5 d体温恢复正常；9例急性重症胆源性胰腺炎患者3～8 d腹部体征好转；血常规、淀粉酶及血生化1~2周基本恢复。

仅1例重症患者后期发生胰腺假性囊肿，无一例因病情恶化而需中转手术。

而与保守治疗组相比，内镜组在并发症发生率以及住院时间方面都显著优于保守治疗组（P ＜0.05）。

因此，内镜下微创伤治疗急性胆源性胰腺炎，解除了壶腹部梗阻及胰管内的压力，可加快患者症状缓解，能起到治疗和预防胰腺炎发展的作用。

对于提高患者生活质量具有重要意义。

通过本组研究认为内镜下微创伤治疗胆源性胰腺炎是安全可靠的，值得在基层医院推广。

[参考文献]
[1]Schietroma M，Carlei F，Lezoche E，et al. Acute biliary pancreatitis：staging and management[J].Hepatogastroenterology,2001,48(40):988-993.
[2]李兆申,柏愚,王洛伟.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展[J].国外医学消化系疾病分册,2004,24(1):3-5.
[3]Hieei F，Castaldini G，Manzoni G，et al. Treatment of gallstone pancreatitis：six-year experience in a single center[J].World J Surg,2002,26(12):85.
注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。