机器人辅助单孔腹腔镜实施妇科恶性肿瘤手术技巧的探讨

论　著
机器人辅助单孔腹腔镜实施妇科恶性肿瘤手术技巧的探讨高京海，张育佼，金志军，刘晓军
[摘要]　目的　探讨利用3代SI级达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的手术技巧。

方法　回顾性分析2018年6－8月于海军军医大学附属长征医院妇产科行机器人辅助单孔腹腔镜手术治疗的8例妇科恶性肿瘤患者的临床资料。

患者年龄34~51(43±6)岁；体重指数(BMI)20.1~26.3(23.2±3.1) kg/m2；8例患者中，4例为早期子宫内膜癌，4例为早期宫颈癌。

采用3代SI级达芬奇机器人手术系统，借助普通机器人系统的多孔器械及Lagiport单孔多通道平台完成机器人辅助经脐单孔腹腔镜手术，4例早期子宫内膜癌患者行全子宫+双附件切除+前哨淋巴结活检术，4例早期宫颈癌患者行宫颈癌根治术。

结合既往研究及手术操作实践，对单孔机器人手术方案制定及单孔机器人手术操作技巧进行探讨。

结果　8例患者均成功实施机器人辅助单孔腹腔镜手术，无一例另行辅助穿刺孔，无一例中转开腹，手术时间为(208±68) min，术中出血量为(155±71) ml，术中无输尿管、膀胱、直肠及闭孔神经损伤及输血发生。

术后无输血、持续发热、伤口渗液、盆腹腔感染及深静脉血栓等并发症发生。

4例早期子宫内膜癌患者术后4 d出院，4例早期宫颈癌患者术后7 d出院。

术后所有患者均对伤口情况满意。

结论　3代SI级达芬奇机器人借助普通机器人多孔器械及Lagiport 单孔多通道平台辅助经脐单孔腹腔镜手术，是治疗妇科恶性肿瘤的有效手术方法之一。

[关键词]　腹腔镜；机器人手术；生殖器肿瘤，女(雌)性；单孔机器人；单孔多通道穿刺器；手术技巧
[中图分类号]　R713.4 [文献标志码]　A [文章编号]　0577-7402(2019)07-0615-05
[DOI]　10.11855/j.issn.0577-7402.2019.07.14
Studies on the robot-assisted single port laparoscopic surgery of gynecological malignant tumors GAO Jing-hai, ZHANG Yu-jiao, JIN Zhi-jun, LIU Xiao-jun*
Department of Obstetrics and Gynaecology, Changzheng Hospital, Naval Medical University, Shanghai 200003, China
*Corresponding author, E-mail: liuxiaojun@
[Abstract]　Objective　To explore the technique of single port laparoscopy assisted by the third generation SI class Da Vinci robot in treatment of gynecological malignant tumors. Methods　The clinical data were retrospectively analyzed of 8 patients with robot-assisted single port laparoscopy of gynecological malignant tumor from June to August 2018 in Changzheng Hospital. Of the 8 patients [aged 34–51 (43±6) years and BMI of 20.1–26.3 (23.2±3.1) kg/m2], 4 were early endometrial cancer and another 4 were early cervical cancer. With the help of porous instruments of ordinary robot system and Lagiport single-site multi-channel platform, the third generation SI class Da Vinci robotic surgical system was used to complete the robot assisted transumbilical single port laparoscopic surgery. Four patients with early endometrial cancer received total hysterectomy + double-adnexy resection + sentinel lymph node biopsy, and another 4 with early cervical cancer received radical resection of cervical carcinoma. Results　Robot assisted single port laparoscopic surgery was successfully performed in all 8 patients with no additional auxiliary puncture port or laparotomy. The operation time was (208±68) min, and the intraoperative blood loss was (155±71) ml. No injury of ureter, bladder, rectum and obturator nerve and blood transfusion occurred during operation. No postoperative complications occurred such as blood transfusion, persistent fever, wound exudation, pelvic and abdominal infection and deep venous thrombosis. Four patients with endometrial cancer were discharged 4 days after operation, and another 4 with cervical cancer were discharged 7 days after operation. All patients were satisfied with the wound after operation. Conclusion　The third generation SI-class Da Vinci robot can complete gynecological malignant tumor surgery with the help of ordinary robot instruments and Lagiport single-site multi-channel platform, which is one of the effective surgical methods for gynecological malignant tumor.
[Key words]　laparoscopes; robotic surgical procedures; genital neoplasms, female; single port robot; single site multi-channel piercer; operation skills
[作者简介]　高京海，硕士研究生，主治医师，主要从事妇科微创及妇科肿瘤方面的研究。

E-mail：gaojinghai@
[作者单位]　200003　上海　海军军医大学附属长征医院妇产科(高京海、张育佼、金志军、刘晓军)
[通信作者]　刘晓军，E-mail：liuxiaojun@
随着医学的发展，精准化及微创化已成为当代妇科手术的发展趋势和目标。

自20世纪90年代以来，腹腔镜技术开始应用于早期卵巢癌、宫颈癌及子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤的治疗，发展至今已得到医师和患者的认可。

腹腔镜手术仅需在腹壁上做3~5个0.5~1.5 cm的穿刺孔，较传统的开腹手术创伤小、恢复快，且更为美观[1-2]。

随着科学技术的发展，目前很多医院已在临床应用机器人辅助外科手术。

达芬奇外科手术系统是一种高级机器人平台，其设计理念是通过微创方法实施复杂的外科手术[3]。

以往，达芬奇机器人手术治疗妇科恶性肿瘤同样是在腹壁做4~5个0.8~1.2 cm的穿刺孔。

而近年来，妇科肿瘤的发病呈年轻化趋势，且随着单孔腹腔镜技术的兴起，机器人腹壁切口的美观性受到一定挑战。

但普通的单孔腹腔镜手术用于妇科恶性肿瘤的治疗存在诸多局限，如手术时间延长，术者操作难度增加，扶镜头的助手疲劳度增加等。

如何既能精准治疗疾病，特别是恶性肿瘤，又能最大限度实施微创，成为妇产科医师追求的目标[4]。

海军军医大学附属长征医院妇产科在总结单孔腹腔镜和机器人手术特点的基础上，于2018年6－8月成功地为8例年轻妇科恶性肿瘤患者实施了达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术，取得了满意疗效，现报告如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料　8例患者年龄34~51(43±6)岁；体重指数(BMI)为20.1~26.3(23.2±3.1) kg/m2。

4例为早期子宫内膜癌，4例为早期宫颈癌，其中ⅠA2期2例、ⅠB1期2例。

8例均未绝经。

既往有腹部手术史患者4例，其中2例行剖宫产，1例行结扎术，1例行胆囊切除术。

有青霉素过敏史1例，哮喘史1例，结核史1例。

合并高血压及糖尿病患者各1例。

1.2　术前检查与临床评估　4例早期子宫内膜癌患者中，2例下腹胀痛，2例术前有不规则阴道流血。

4例早期宫颈癌患者中，2例有接触性阴道出血，1例为不规则阴道流液，1例患者无症状，体检发现。

术前辅助检查：8例术前均行B超检查，其中提示子宫内膜增厚2例；宫腔内高回声及不均质回声2例；宫颈回声不均2例；宫颈处高回声，血流信号丰富2例。

术前盆腔核磁共振检查提示8例患者均无盆腔淋巴结肿大，盆腔内无转移病灶。

术前行诊刮术2例，行宫腔镜检查2例，术前宫颈活检3例，行宫颈锥切术1例。

8例中，病理检查提示1例为子宫内膜不典型增生，局灶癌变；3例为子宫内模样腺癌；4例为子宫颈鳞状细胞癌。

1.3　术前准备　所有患者排除手术禁忌后，术前与患者及家属充分沟通，告知手术风险、手术方式及相关预后，取得患者及家属理解，均签署手术知情同意书，并经海军军医大学附属长征医院伦理委员会审核通过。

患者术前当晚服用聚乙二醇电解质散剂清肠，术日晨甘油及生理盐水清洁灌肠，充分手术准备后行机器人辅助经脐单孔腹腔镜手术。

1.4　手术方法　患者双腿分开，呈人字位，首先在患者脐部正中做1个3.5 cm的横形手术切口(图1)，将Lagipor t单孔多通道平台(图2)置入切口内，将SI级达芬奇机器人放置在患者腿侧，机器人镜头臂正对患者脐孔，使患者头低20°角。

随后将机器人操作平台与L a g i p o r t单孔多通道平台相连(图3)，CO2气体建立气腹，维持负压15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，进气量10 L/min，机器人12 mm镜头、8 mm单极电剪及8 mm双极电凝均通过Lagiport单孔多通道平台进入腹腔。

4例早期子宫内膜癌患者行全子宫+双附件切除+前哨淋巴结活
图1　机器人辅助单孔腹腔镜实施妇科恶性肿瘤脐部正中切口
Fig.1　Treatment of gynecological maligant tumors by Da Vinci robot with median umbilical incision
图2　Lagiport单孔多通道穿刺器
Fig.2　Lagiport single site por
检术，4例早期宫颈癌患者行宫颈癌根治术。

1.5　术中及术后处理　术中予顺铂100 mg溶于500 ml蒸馏水中冲洗盆腹腔，并利用尿管通过阴道
残端放置在盆腔内，尿袋接负压引流球充当盆腔负
压引流。

术后24 h 常规使用低分子肝素皮下注射及压力梯度仪治疗，预防术后血栓的发生。

1.6　观察指标　统计患者手术时间，术中出血情况，术中、术后并发症情况，术后引流管拔除时间，排气时间，出院时间。

1.7　统计学处理　采用SPSS 2
2.0软件进行统计描述。

计量资料经正态性检验服从正态分布者以x±s 表示。

2　结 果
8例均成功实施机器人辅助单孔腹腔镜手术，无一例另行辅助穿刺孔，无一例中转开腹，手术时间为(208±68) min ，术中出血量为(155±71) ml ，术中无输尿管、膀胱、直肠及闭孔神经损伤及输血发生。

术后无输血、持续发热、伤口渗液、盆腹腔感染及深静脉血栓等并发症发生。

患者术后均未使用麻醉镇痛泵，3例患者术后第1天晚排气，4例术后第2天排气，1例术后第3天排气。

当患者术后盆腔负压引流＜100 ml 时予以拔除，拔管时间为2~5(3.3±1.6) d 。

4例早期子宫内膜癌患者术后4 d 出院，4例早期宫颈癌患者术后7 d 出院。

术后所有患者均对伤口情况满意。

3　讨 论
3.1　单孔机器人手术方案制定
3.1.1　患者的选择　一项系统性荟萃分析结果显示，机器人辅助外科手术在术中出血情况、住院时间、术后感染及伤口并发症发生率等方面均优于传统开腹手术[5]。

近年来，机器人辅助单孔腹腔镜手术逐渐应用于妇科恶性肿瘤领域[6]。

研究发现，选择患者的标准对新技术的应用及疗效起着至关重要的作用[7]。

本研究在对患者进行选择时，就患者的主观意愿、手术难度及手术安全性等因素进行了
综合考虑。

首先，本研究8例均为未绝经女性，年轻女性对伤口美观性要求较高，对新的手术方式接受度也较高。

其次，为控制手术难度，8例患者的BMI 均位于平均或仅轻度肥胖水平；4例有单次腹部手术史，无一例有2次及以上腹部手术史，有利于手术的完成。

再次，为了降低麻醉风险及术后严重并发症的发生率，8例术前均无心脑血管疾病等严重并发症。

3.1.2　机器人系统、操作器械以及单孔平台的选择　为了顺利实施单孔机器人手术，机器人系统、操作器械及单孔平台的选择非常关键。

①机器人系统：我院的3代SI 级机器人手术系统为目前中国大陆最先进的机器人系统，3代SI 级机器人自带单孔平台，但该平台需要通过修改达芬奇机器人系统的内置软件编码，实现机械臂交叉操作时操控台与机器臂的信号交叉传导，最终回归左手操作左侧术野、右手控制右侧术野的正常人机工程学效果 (图4)[8]。

②操作器械：该平台需要配合预弯带有弹性的单孔机器人专用器械，但该器械末端没有灵活的腕式运动功能，这与普通腹腔镜较为类似，为直杆操作器械，丧失了机器人手术的部分优点[9]。

本团队采用普通机器人手术系统的多孔器械，包括12 mm 带3D 效果及荧光显影(用于前哨淋巴结的显影)的镜头、8 mm 的双极电凝钳、8 mm 的单极电剪。

该器械的末端带有腕式运动功能，可以任意改变器械臂末端的方向，有利于实施复杂的手术操作，降低手术难度(图5)。

③单孔平台：为了实施妇科恶性肿瘤的单孔机器人手术，本团队试用了各
图3　机器人与单孔多通道穿刺器相连Fig. 3　
The robot is connected to a single site port
图4　3代SI 级机器人自带的单孔平台
Fig.4　
Single-site platform of the third generation SI class robot
种单孔平台，部分PORT 缺陷较为明显，有些术中容易漏气，机器人的机械臂力量较大，有些材质不佳的PORT 术中易被损坏。

经过比较及筛选后，本团队目前使用的是我国台湾的Lagiport 单孔多通道平台，该单孔多通道平台在我国台湾结合4代Ⅺ级达芬奇机器人可实施单孔或减孔机器人手术[10]。

该单孔PORT 材质透明，便于术中观察器械的进出，避免器械对患者的损伤。

PORT 上有4个转接口，2个12 mm 转接口和2个5 mm 转接口，2个5 mm 转接口可拔出，根据需要转换8~12 mm 穿刺导入器。

3.1.3　单孔机器人穿刺孔位置的选择　多孔机器人在妇科一般采用1号及2号机械手术臂，加上镜头臂及辅助孔至少需要在腹壁上穿刺4个穿刺孔，包括1个12 mm 穿刺孔和2个8 mm 穿刺孔，以及1个12 mm 辅助孔，有些复杂手术还需要使用3号手术臂，即需要在腹部加1个8 mm 穿刺孔。

穿刺位置为肚脐穿刺1个12 mm 穿刺孔，在右侧麦式点外侧1 cm ，上方2 cm 处穿刺1个8 mm 穿刺孔，左侧相同位置穿刺1个8 mm 穿刺孔。

另外在肚脐和右侧穿刺孔中间的上方1 cm 处再穿刺1个12 mm 辅助穿刺孔[11]。

单孔机器人需在脐孔做1个3~4 cm 切口(镜头臂12 mm 、2个8 mm 机械臂及1个5 mm 辅助器械，共33 mm)，若第1次操作单孔机器人，建议切口尽可能做大一些。

可选择肚脐上方或下方做1个弧形“笑脸”切口，或在脐孔正中沿人体纵轴或横轴做1个“一”字形切口，置入切口保护套后，自然撑开，可呈圆形或椭圆形切口。

3.1.4　机器人操作平台放置位置的选择　在既往的多孔妇科机器人手术中，患者可以采取平卧位或膀胱截石位，若患者采用平卧位，一般手术仅涉及盆腔包块，不涉及子宫，机器人操作平台可放置在患者右侧或左侧。

涉及子宫手术可采用人字位，机器人操作平台可放置在患者两腿之间或患者两侧[12]。

在单孔机器人手术中，因操作空间有限，不光腹腔内的器械容易互相干扰，体外的机械臂同样容
易相互碰撞。

为了尽可能减少机械臂及器械间的相互干扰，机器人操作平台的放置位置非常重要。

因为人体左右对称，恶性肿瘤手术需行双侧盆腔淋巴清扫，故机器人操作平台需放置在人体纵轴上。

手术中患者采用人字位。

将机器人放置在患者双腿正中，镜头臂正对脐孔中心，2个机械臂位于镜头两侧，然后将机器人操作平台与单孔PORT 相连，这样的放置方法经过实践检验，是最利于手术操作、减少器械间相互干扰的方法。

3.2　手术操作技巧及问题思考
3.2.1　如何减轻机械臂在人体外相互间的干扰　对于3代SI 级机器人而言，体外机械臂的外部结构仍较大，当两个机械臂在人体内操作部位有一定距离时，外部的机械臂会相互靠近，形成干扰和碰撞，影响术者操作。

因此，为了减少外部机械臂间的干扰，本团队选择在脐部做1个3 cm 以上的切口，普通的单孔腹腔镜可在脐部做1个2.5~3 cm 的切口。

虽然单孔机器人的脐部切口略大于普通的单孔腹腔镜，但两种大小不一的切口在缝合完成后无明显区别[13]。

在妇科恶性肿瘤手术中，本团队一般在脐孔正中做横形切口，因为手术范围包括两侧盆腔，而人体是对称的，故机器人需放置在患者腿侧及人体纵轴上，镜头从脐孔正当中进入，两个机械臂从镜头臂两侧进入，呈“折扇状”，此外，就伤口的美观性而言，脐孔正中横形切口缝合后的美观性优于脐孔上或脐下的笑脸切口。

除了切口的大小外，为了最大程度增大机械臂间的夹角，在套管布局上与传统单孔腹腔镜手术有所不同，可采用多套管的菱形布局单孔多通道装置。

镜头臂位于菱形结构上方，两条机械臂位于菱形结构两侧，辅助器械从菱形结构下方进入，从而减少外部器械间的相互干扰。

在术者进行大幅度操作时，尤其在转换操作术野时，机器臂在操作中彼此间夹角很小，有时仍然无法克服外部器械相互干扰的状态，此时可以通过将观察镜、双机器臂同时移动的操作予以解决。

该操作特点类似与“将人的前臂捆在一起，双手配合干活”的状态，形成整体移动[14]。

3.2.2　如何减轻机械臂在人体内相互间的干扰　普通单孔腹腔镜的操作难点在于操作中难以克服的“筷子效应”，可以理解为器械臂在人体内相互间的干扰，严重影响手术的完成[15]。

在单孔机器人手术中，因为两条机械臂靠近，操作空间狭小，同样存在该问题。

为了克服“筷子效应”，可以利用机械臂末端的腕式运动功能使器械在一个较小的范围内形成三角操作的模式。

术者在操作中，需要像实施显微手术一样进行操作[16]，尽可能利用个人手腕操作在一定范围内建立操作三角，避免手臂的
图5　多孔机器人器械Fig.5　
Multi-site robotic equipment
大幅摆动和调整，并避免两条机械臂之间的交叉。

当术中需要助手放置辅助器械协助手术时，可由助手调节手术机械臂，辅助器械借助菱形结构的后三角在两条机械臂之间进入人体内，避免与其余器械交叉，必要时可将其中一条手术机械臂撤出视野或手术范围，保留一条手术机械臂在手术范围内，以避免辅助器械因体外机器臂的干扰无法进入指定区域。

妇科恶性肿瘤手术范围较大，单孔机器人不能像普通机器人手术那样进行大范围的调节，术中可将手术范围分为几个部分，划区域操作机器人手术，当完成一部分区域的手术后，可由助手调节镜头臂和手术机械臂至下一个操作区域，完成接下来的手术，依次类推，从而完成整个手术。

总之，单孔机器人的操作技巧或特点就是“将人的前臂捆在一起，双手配合干活”，机械臂灵活的腕式运动功能可降低单孔机器人的手术难度，术者在操作中需加强与助手的沟通和交流，动作轻柔，多利用手腕的运动，减少大范围的手臂运动。

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(收稿时间：2018-10-30；修回时间：2019-04-08)
(责任编辑：张小利)。