PCI技术围手术期抗血小板治疗

冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改 善心功能及生活质量，延长寿命，这已被20多年来 相关临床试验和大量临床践所证实。

BUT…
接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是 术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。 。
据报道，术后24小时急性血栓形成发生率16%，4周 内亚急性血栓发生率15%～18%，术后1年因血栓性 疾病导致AMI或死亡的发生率15%～18% 。
• 2、PCI术前给予负荷量氯吡咯雷，是否越早 越好？
PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理 给予负荷剂量的时间越早，受益越大
死亡/心梗/UTVR(%)
10
无波立维预处理
9
8.3%
8
提前3-6小时给予负荷剂量 7.9%
38.6 % RRR
7
p = 0.05
6
5.8%
5
提前6-24 小时给予负荷剂量
• ARMYDA-4研究是一项长期（至少10天以上） 服用氯吡格雷患者PCI术前再次负荷量能否改 善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究， 共纳入464例患者
• 结果表明对于长期服用氯吡格雷患者，PCI术 前再次服用负荷量不能进一步增加获益，但 也不增加出血并发症。
• 如果在行PCI前已经应用75 mg qd.的氯吡格 雷5～7天以上的患者，术前75 mg氯吡格雷 的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷剂量 的效果相似，不用再给负荷量。
术前75 mg氯吡格雷的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷 剂量的效果相似，不用再给负荷量。 • PCI前3-24小时给予氯吡格雷300mg预处理，给予负荷剂量的 时间越早，受益越大 • 150mg/d应用氯吡格雷，可减少氯吡格雷抵抗。
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• 急性心肌梗死行急诊PCI或术前6h以内服用者， 为更快达到高水平血小板抑制，可给予600mg 负荷剂量(IC)
PCI后 双重抗血小板治疗多久为最佳？
半年？ 1年以上 ?
终身 ?
• PCI术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险 者，口服100-300mg/d
• 置入BMS者至少服用1个月，置入雷帕霉素洗 脱支架者服用3个月，置入紫杉醇洗脱支架者 服用6个月，之后改为100mg/d长期服用（IB)
抗血小板药物
• 1、阿司匹林 • 2、氯吡咯雷 • 3、双嘧达莫（潘生丁） • 4、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔
单抗，替罗非班）
• 基于PCI-CURE和CREDO等研究结果，氯 吡格雷联合阿司匹林已成为PCI围手术 期的标准治疗。
【阿司匹林】
作用机制： 1、抑制前列腺素环氧酶，减少血栓烷A2(TXA2)的合成；
但是作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影 检查的准确程度可以达到99％以上。
在那些有着比较严重的血管狭窄的人，在做 造影检查的同时可以进行介入治疗。
概念
• PCI术包括两大步骤： 1. 诊断性的冠状动脉造影术 2. 冠脉内治疗术
• PCI术发展经历三个阶段： 1. 单纯的球囊扩张术(PTCA)，1977.9 2. 裸金属支架(BMS)置入术, 1988 3. 药物洗脱支架(DES)置入术, 2000
PCI围手术期治疗原则
一、预先治疗 由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发
挥最大的血小板抑制作用，因此有必要对计划行PCI的 病人预先抗血小板治疗。择期PCI病人术前应进行充分 的抗血小板治疗。 目前多主张在PCI术前使抗血小板药物达到有效浓度。
二、长期治疗 由于PCI后各种致血栓高危因素仍持续存在，因此进行长期抗
• VASP-02研究入选153例PCI患者，随即接受 150mg/d或75mg/d氯吡格雷维持量治疗4 周，结果发现两组氯吡格雷抵抗的比例为 8.6%和33.7%；
• 此后对75mg/d组氯吡格雷反应不佳的再行 150mg/d维持2周，其中64.5%的患者转变 为治疗敏感。
• 研究表明：150mg/d应用氯吡格雷，可减少 氯吡格雷抵抗。
DES至少使用12个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者
Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)
• 美国的George Dangas教授指出：无论植入 的是药物支架还是裸支架，都应坚持双联抗
血小板治疗至少一年。如果患者存在迟发事 件的高危因素，双联抗血小板治疗最长可达5 年。
(TXA2可促使血小板聚集)。此作用为不可逆性。 2、抗炎作用
临床评价： 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂
【阿司匹林 】
临床应用
如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。 阿司匹林服用后30-40分钟血浆峰值即可出现，服药1小
时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%。但 如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。
血小板治疗是非常必要的。以往已有很多临床试验的结果支持长 期服用ASA。近年公布的CREDO试验证实，PCI术后持续服用氯吡格 雷12个月，与仅服1个月比较，可使AMI、中风和死亡联合终点相 对危险降低27%。这种受益在所有患者亚组均一致，且一年时出血 并发症未见明显增加，未观察到致死性出血或颅内出血，进一步 证实了长期抗血小板治疗的益处。
• 3.PCI术后抗血小板治疗需要多 久？
药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益
DES至少使用6个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者
Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)
药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益
• 对于担心出血风险者，可在支架术后的初始 阶段给予75-100mg/d的低剂量阿司匹林治疗 （2aC)
• 置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后 服用氯吡格雷75mg/d至少12个月，接受BMS的 患者，氯吡格雷75mg/d至少一个月，最好12 个月（IB)
几个问题？？？
1、对于长期服用氯吡格雷75mg维持剂量的患 者PCI术前加服负荷量有必要吗？
4、抗血小板药物抵抗？
抗血小板药物抵抗
• 即使按指南进行标准的抗血小板治疗，仍有 10%左右的患者发生血栓事件，提示血小板 治疗的反应性存在个体差异，低反应或无反 应者血小板集聚和活化得不到充分抑制，该 类患者发生临床事件的风险显著增高。
• 氯吡格雷75mg/d是各国普遍采用的临床 常规维持剂量，是基于正常人群研究得出的 剂量-疗效平衡点，对于某些特殊患者可能并 不合适。
2、PCI的器械扩张、旋磨可使冠状动脉斑块破裂，内皮完整 性破坏，组织因子释放，从而启动凝血过程，导致局部血 栓形成；
3、药物洗脱支架、带膜支架更易诱发支架内血栓形成，并 且可以明显降低内皮化速度，血栓风险增高。
血小板激活是PCI相关血栓形成过程中最 关键的因素之一，因此，充分的抗血小板治 疗是PCI术顺利完成的保证。
【氯吡格雷】
作用机制：
氯吡格雷为血小板聚集抑制剂，是一种ADP受体 阻滞剂，可与血小板膜表面二磷酸腺苷（ADP）受体 结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体 结合，从而抑制血小板相互聚集。
【氯吡格雷】
临床应用
氯吡格雷血小板抑制作用强于阿司匹林，主要 用于急性冠脉综合症，以减少心血管事件，联用阿 司匹林有协同作用。氯吡格雷的抗血小板作用呈现 量效关系，在不同个体中有明显差异。
58.8 % RRR
p = 0.0028
4
提前15-24 小时给予负荷剂量3.5%
3
2
1
0
0
7
14
21
28
随机化后天数
UTVR: 紧急目标血管血运重建
Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 – 2420, JACC 2006; 47:939-943
• PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理 给予负荷剂量的时间越早，受益越大
小结
• PCI术后长期两联抗血小板是PCI围手术的标准治疗。 • ASA长期治疗的适宜剂量75~150 mg/d。 • PCI术前应当给予300mg或600mg负荷剂量氯吡格雷（IA) • 无论植入的是药物支架还是裸支架，都应坚持双联抗血小板
治疗至少一年。 • 在行PCI前已经应用75 mg qd的氯吡格雷5～7天以上的患者，
心脏在向全身输
送血液的过程中，
脉右 冠
左冠状 动脉回 旋支
自身也要消耗能 量，这些能量来
状 动
左冠 自于血液中的各 状动 种营养物质。
脉前
降支
堵了，怎么办？
正确的选择是：
早检查、早诊断， 选择最好的治疗方案！
• 对于冠心病，最准确的检查是什么？
冠状动脉造影 冠脉CT
实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之 百的 ，医生在进行临床诊断时，要根据各种 检查的结果，综合的分析、判断，才能够明 确疾病的诊断。
PCI术前抗血小板治疗
阿司匹林 • 1、术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在
PCI前服用100-300mg（I类推荐，A级证据) • 2、以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前
至少2h，最好24h前给予300mg口服（I类推荐， C级证据）
氯吡格雷
• PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷（IA)
• 术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂 量氯吡咯雷（IB)
PCI技术围手术期抗血小板 治疗
概念
• 冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention , PCI)是指对冠心病患者的 狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊 成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称
先看看心脏
人的心脏每 天跳动十万 次左右，把 血液输送到 全身的各个 器官。我们 可以几星期 不吃饭，几 天不喝水， 几分钟不呼 吸，但心脏 一分钟也不 能停止跳动。
怎么办？
• 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经成为冠心 病治疗的重要手段而得到广泛应用，抗血小 板治疗亦已成为PCI前后必备的治疗。
• 根据指南推荐，如果没有应用抗血小板药物 的禁忌证，所有冠心病患者包括接受PCI患者， 均应该接受抗血小板治疗。
PCI术后血栓高风险的主要原因
1、接受介入治疗患者常合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等 易导致血栓形成的高危易患因素，使血液处于高凝状态；