口腔助理医师考试《药理学》第三章考点（2）

口腔助理医师考试《药理学》第三章考点（2）
口腔助理医师考试《药理学》第三章考点汇总
第四节局麻药的不良反应与处理
一、毒性反应
血液中局麻药的浓度过高，可引起毒性反应，临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能不全。

毒性反应发生的主要原因是局麻药误入血管内或剂量过大。

因此，预防局麻药毒性反应关键在于防止或尽量减少局麻药吸收入血和提高机体的耐受力。

其措施包括：①在安全剂量内使用局麻药;②在局麻药液中加入血管收缩药，延缓吸收;③注药时注意回抽，避免血管内意外给药;④警惕毒性反应先兆，如突然昏睡、多语、惊恐、肌肉颤搐等;⑤麻醉前尽量纠正病人的病理状态，如高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等，术中避免缺氧和CO2潴留。

毒性反应的治疗包括：①首先应停止继续给药，保持病人呼吸道通畅，给氧。

轻度的毒性反应多为一过性，一般无需特殊处理即能很快恢复。

②如遇到病人极其紧张甚至烦躁可给予安定0.1～0.3mg/kg，但安定类药物有封顶效应，如不能制止烦躁或惊厥，不应一味增加剂量，而应合并使用巴比妥类药物或丙泊芬。

③如惊厥发生，除吸氧或人工呼吸外，应及时控制惊厥的发作，如给氧后使用丙泊芬、短效肌松药并给予气管插管人工通气。

④应注意循环系统的稳定和监测病人的体温，因严重长时间惊厥导致缺氧可引起中枢性高热，后者提示缺氧性脑损伤。

发生低血压应给予及时有效的对症处理，一般先静注麻黄碱10～30mg，如效果不好，改用多巴胺20～40mg或间羟胺0.5～
5.0mg。

二、高敏反应
病人个体对局麻药的耐受有很大的差别。

当应用小剂量的局麻药，或其用量低于常用量时，病人就发生毒性反应初期症状，应该考虑为高敏反应。

一旦出现，应停止给药，并给予相关治疗。

三、变态反应
经常误把局麻药引起的某些反应归咎于“局麻药过敏”。

事实上，变态反应发生率只占局麻药不良反应的2%，真正的变态反应是罕见的。

在临床上必须把变态反应、毒性反应及血管收缩药反应加以区别。

发生变态反应，轻者仅见皮肤斑疹或血管性水肿，重者表现为呼吸道黏膜水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至发生肺水肿及循环衰竭，可危及生命。

合成的局麻药是低分子量物质，并不足以成为抗原或半抗原，但当它或它的降解产物和血浆蛋白等物质结合后，便可转变为变态原，这在酯类局麻药较多见。

酰胺类局麻药制剂中的防腐药对羟基苯甲酸甲酯的分子结构与对氨苯甲酸相似，故也被认为是可能引起变态反应的物质。

临床上为保证病人的安全，除了必须严密观察外，还应采取如下措施：①如果局麻药未加肾上腺素，在注药后应仔细观察药液皮丘和皮下浸润后的反应。

若局部出现广泛的红晕和丘疹，随后注药的速度要慢些，用量也要减少;②表面局麻应强调分次用药，仔细观察与药液接触的黏膜有无异常的局部反应，以及吸收后的全身反应;可采用小量给药，增加给药次数;必要时延长给药的间隔时间;③用局麻药之前，可常规给病人口服或注射安定。

有时因局麻药内加入肾上腺素过多，而引起面色苍白、心动过速和高血压，以至被误认为“变态反应”。

特别是用过三环抗抑郁药的病人，其反应更为严重;因此用过此类药的病人，慎用肾上腺素。

第五节常用的局部麻醉d 药
一、酯类局麻药
1.普鲁卡因(奴佛卡因，Procaine、Novocaine、Planocaine) 普鲁卡因为效短局麻药，一般仅能维持45～60分钟。

pKa高，在生理pH范围呈高离解状态，故其扩散和穿透力都较差。

具有扩张血管作用，能从注射部位迅速吸收，而表面麻醉的效能差。

由于小剂量对中枢神经表现为抑制状态，呈嗜睡和对痛觉迟钝，所以可与静脉全麻药、吸入全麻药或麻醉性镇痛药合用，施行普鲁卡因静脉复合或静脉复合全麻。

它虽有奎尼丁样抗心律失常作用，但因中枢神经系统毒性和生物转化过快，而不适于作为抗心律失常药。

普鲁卡因经血浆胆碱酯酶水解产生的氨苯甲酸能削弱磺胺类药物的药效。

它与琥珀胆碱作用于相同的酶，故普鲁卡因与琥珀胆碱复合静脉点滴时，可延长琥珀胆碱的肌松作用。

抗胆碱酯酶药可抑制普鲁卡因的降解，从而增加普鲁卡因的毒性。

先天性血浆胆碱酯酶异常的病人，普鲁卡因代谢也存在障碍。

用法和剂量：0.25%～0.5%～1.0%普鲁卡因溶液，适用于局部浸润麻醉，其他神经阻滞则可用1.5%～2.0%溶液，一次注入量以lg为限。

3%～5%溶液可用于蛛网膜下隙阻滞，一般剂量为150mg，不能再提高浓度，以免造成脊髓损害。

在行局部浸润或神经阻滞时可加入1:200 000～300 000肾上腺素。

静脉复合麻醉则可用1.0%～2.0%溶液。

2.丁卡因(地卡因、邦妥卡因，Tetracaine、Pontocaine、Pantocine、Amethocaine、Dicaine) 丁卡因为长效局麻药，起效需10～15分钟，时效可达3小时以上。

丁卡因的麻醉效能为普鲁卡因的10倍，毒性也为普鲁卡因的10倍，而其水解速度较普鲁卡因慢2/3。

其水解产物为丁氨基苯甲酸与二甲胺基乙醇;丁卡因不宜多次高压灭菌。

用法与剂量：眼科常以1%等渗液作角膜表面麻醉，鼻腔黏膜和气管表面麻醉常用2%溶液。

硬膜外腔阻滞可用0.2%～0.3%溶液，一次用量不超过40～60mg,但目前已很少单独应用。

常用的是与利多卡因的混合液，可分别含有0.1%～0.2%丁卡因与1.0%～1.5%利多卡因，具有起效快、时效长的优点。

蛛网膜下隙阻滞只能应用特制的丁卡因粉剂，一般为10mg;可用1%葡萄糖液、麻黄碱、脑脊液各1ml,配制成1:1:1重比重溶液，成人剂量8～10mg(即2.5～3.0ml)，一般时效可达120～180分钟。

3.氯普鲁卡因(2-氯普鲁卡因，Chloroprocaine、2-Chloroprocaine、Nesacaine) 氯普鲁卡因与普鲁卡因相似。

在血内水解的速度较普鲁卡因快4倍，故毒性低，起效短，只需6～12分钟，时效为30～60分钟，依据其用药量而定。

用法与剂量：盐酸氯普鲁卡因不适于表面麻醉。

1%溶液可用于局部浸润麻醉，一次最大剂量800mg，加用肾上腺素后时效可达30分
钟;2%～3%溶液适用于硬膜外阻滞和其他神经阻滞，具有代谢快，胎儿、新生儿血内浓度低等优点，适用于产科麻醉。

应该指出，以往所用的水剂氯普鲁卡因溶液的pH是3.3，而且含保存剂硫代硫酸钠，若不慎把大量的氯普鲁卡因注入蛛网膜下隙可能引起严重的神经并发症。

而使用无保存剂且pH值高于4.5的氯普鲁卡因粉剂，国内外已应用数以万例，无脊髓并发症的报告。

当氯普鲁卡因与布比卡因或依替卡因混合应用时，后者有可能抑制氯普鲁卡因的代谢，其所引起的神经毒性，可能与干扰神经的能量需求平衡有关。

二、酰胺类局麻药
1.利多卡因(赛罗卡因，Lidocaine、Lignocaine、Xylocaine、Xylotox) 利多卡因为氨酰基酰胺类中效局麻药。

具有起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用的特点。

其毒性随药物浓度增大而增加，在相同浓度下，0.5%浓度与普鲁卡因相似;1%浓度则较后者大40%;2%浓度则比普鲁卡因大1倍。

除了用于麻醉外，静脉注射或静脉滴注利多卡因还可治疗室性心律失常。

用法与剂量：口咽及气管表面麻醉可用4%溶液(幼儿则用2%溶液)，用量不超过200mg，起效时间为5分钟，时效约可维持15～30分钟。

0.5%～1.0%溶液用于局部浸润麻醉，时效可达60～120分钟，依其是否加用肾上腺素而定。

神经阻滞则用1%～1.5%溶液，起效约需10～20分钟，其时效可维持120～240分钟。

硬膜外和骶管阻滞则用1%～2%溶液，出现镇痛作用约需5.0±1.0分钟，达到完善的节段扩散约需16.2±2.6分钟，时效为90～120分钟。

2%～5%溶液可用于蛛网膜下隙阻滞，一次用量限于40～100mg，时效为60～90分钟，由于阻滞的范围不易调节，一般在临床上并不常用。

神经阻滞和硬膜外阻滞，成人一次用量为400mg,加用肾上腺素时极量可达500mg。

硬膜外阻滞用量为400mg，其血内浓度达2～4μg/ml。

出现毒性症状，则浓度多已超过5μg/ml;出现惊厥症状，则血内水平已达7μg/ml以上。

2.甲哌卡因(卡波卡因、甲吡卡因，Mepivacaine、Carbocaine) 甲哌卡因的麻醉效能的毒性与利多卡因相似，在肝内代谢为主，以与
葡萄糖醛酸结合的形式排入胆汁，肠道再吸收经肾脏排泄，仅1%～6%原型出现于尿液，极少量从粪便排出。

它的pKa很接近于生理pH，故注射后能离解出较大比率的不带电荷的脂溶性碱基，与利多卡因相比，其血内浓度高50%。

母体血内水平高，势必迅速经胎盘向胎儿转移，胎儿/母体比率达0.65～0.70，故不适用于产科麻醉。

1%～2%溶液加1:200 000肾上腺素行硬膜外阻滞，起效稍慢于利多卡因，为6.2分钟，完善节段扩散时间约需17.5分钟，麻醉时效比利多卡因长20%。

3.布比卡因(丁吡卡因、丁哌卡因、唛卡因，Bupivacaine、Marcaine) 布比卡因的机构与甲哌卡因很相似，不过在其氮己环上加3个甲基侧链，使其脂溶性与蛋白质结合力增加，其代谢分解是先除去氮己环侧链，分解产物为哌可二甲代苯胺(pipecolyl xylidine, PPX)，毒性反应仅为甲哌卡因的1/8。

PPX与原型布比卡因较缓慢地从尿液排出。

正常人的消除半衰期(T1/2)约为8小时，新生儿达9小时。

对温度较稳定，可行高压灭菌。

布比卡因的镇痛作用时间比利多卡因、甲哌卡因长2～3倍，比丁卡因长25%。

对布比卡因是否加用肾上腺素问题，有过争论。

但近来认为，加用肾上腺素可进一步提高麻醉效能，降低血内浓度。

临床常用浓度为0.25%～0.75%溶液，成人安全剂量为150mg，极量为225mg。

胎儿/母血的浓度比率为0.30～0.44，故对产妇的应用较为安全，对新生儿无明显抑制。

布比卡因适用于神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞。

用法与剂量：0.25%～0.5%溶液适用于神经阻滞;若用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞差，加肾上腺素则适于术后镇痛。

0.5%等渗溶液可用于硬膜外阻滞，但对腹部手术的肌松不够满意，起效时间为18分钟，时效可达400分钟。

0.75%溶液用于硬膜外阻滞，其起效时间可缩短，且运动神经阻滞更趋于完善，适用于外科大手术。

0.125%溶液适用于分娩时镇痛或术后镇痛，对运动的阻滞较轻。

4.依替卡因(衣铁卡因，Etidocaine、Duranest) 依替卡因是利多
卡因的衍生物，即在利多卡因的结构上加一个甲基和乙基，因此使蛋白结合力增加50%,脂溶性也增加50%。

其优点是起效快，时效持久。

麻醉效能为利多卡因的2～3倍，皮下注射的毒性为利多卡因的2倍，静脉内注射的毒性可增至4倍。

用法和剂量：适用于浸润麻醉、神经阻滞和硬膜外阻滞。

0.5%～1.0%溶液适用于神经阻滞，1.0%～1.5%则适用于硬膜外阻滞，成人一次用量150～300mg。

在注射的初始，少数病人有短暂的不适或疼痛感，这可能与其pH低(3.0～4.5)引起局部的刺激有关。

起效时间5～15分钟，时效可达170～147分钟。

因其对运动神经的阻滞较感觉神经更为显著，适用于肌松要求较高的腹部手术。

5.丙胺卡因(Prilocaine、Citanest、Propitocaine) 丙胺卡因的结构也与利多卡因很相似，易于分解，故毒性较为少见，主要毒性是导致高铁血红蛋白血症。

适用于局部浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞，尤其是蛛网膜下隙阻滞。

起效时间要比利多卡因慢。

按麻醉时效与阻滞效能比较，其3%溶液相当于2%利多卡因加肾上腺素，故3%溶液可用于对肾上腺素有禁忌的病人(如甲亢)。

局部浸润麻醉用0.5%溶液，1%～3%则用于硬膜外阻滞，成人安全剂量为400mg。

用量在600mg以下，不会出现高铁血红蛋白症。

6.地布卡因(沙夫卡因、纽白卡因、辛，Dibucaine、Sovcaine、Nupercaine、Percaine、Cinchocaine) 地布卡因虽为酰胺类局麻药，但不同于利多卡因，而是属于氨烷基酰胺系列。

是长效局麻药，其静脉效能与毒性相当于普鲁卡因的12～15倍。

代谢主要通过肝脏缓慢转化，大部分以原型形式从尿内排泄。

地布卡因目前在临床上已很少用，已被其他毒性低，时效长的局麻药所取代。

故只限于表面局麻和蛛网膜下隙阻滞。

用法和剂量：0.3%～0.5%软膏制剂，可供皮肤和黏膜表面局麻用。

蛛网膜下隙阻滞，一般用0.2%～0.5%重比重液，剂量5.0～7.5～10mg。

7.罗哌卡因(Ropivacaine、LEA103) 其化学结构于布比卡因、甲哌卡因很相似，只是在其氮己环的侧链被丙基所取代。

与多数酰胺类
局麻药所不同，它不是左消旋混合物而是单一对映结构体(S-形)、市售的罗哌卡因是含水的盐酸盐。

其脂溶性大于甲哌卡因和利多卡因，小于布比卡因，神经阻滞效能大于利多卡因小于布比卡因，但罗哌卡因对A和C神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛。

经肝脏代谢，动物实验表明经肝摄取大于布比卡因。

对心脏兴奋和传导抑制均弱于布比卡因。

利多卡因、布比卡因和罗哌卡因之惊厥量之比为5:1:2;致死量之比约为9:1:2。

临床上1.0%罗哌卡因与0.75%布比卡因在起效时间和运动时间阻滞的时效没有显著差异。

用法与剂量：适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，常用浓度为0.5%～1.0%溶液，若均以20ml来计算则其血浆浓度分别为0.43μg/ml、0.95μg/ml，属安全范围。

0.5%溶液适用于产科阻滞或镇痛，可避免运动神经的阻滞。

起效时间5～15分钟，感觉阻滞时间可达4～6小时，加用肾上腺素不能延长运动神经阻滞时效。

例题：
1.《处方管理办法》规定：为门急诊患者开具麻醉d 药品注射剂，每张处方为( D)
A.一日常用量
B.三日常用量
C.七日常用量
D.一次常用量
2.医疗机构应建立各部门参加的麻醉d 药品管理机构，其负责人应为( B )
A.医院负责人
B.分管负责人
C.医务科长
D.药剂科长
3.何种麻醉d 药品注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗( D)
A.盐酸
B.罗通定
C.磷酸可待因
D.盐酸哌替啶。