第四篇+第十四章+肝硬化(xg).jpeg

病理
形态学分类
小结节性肝硬化
直径不超过3mm，最常见 酒精性，血色病，肝外胆管梗阻，肝静脉输出梗阻，空回肠旁路， 小结节型肝硬化常可进展为大结节型肝硬化
大结节性肝硬化.
直径3mm以上, 最大达50 mm 慢性丙肝、乙肝，alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏，原发性胆汁性肝硬化。
大小结节混合性肝硬化
肝肾综合症 (HRS)：又称功能性肾衰
特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显器质性病理改变。 机理：关键环节是肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小 球滤过率持续降低 ● 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加； ● 肾素-血管紧张素系统活性增强； ● 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多； ● 内毒素血症：增加肾血管阻力； ● 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩。
肝功能减退的临床表现 全身症状：乏力、营养差、消瘦、皮肤干枯、 肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等 消化系症状：厌食、纳差，上腹部饱胀不适、 恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等。症状的产 生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍 和肠道菌丛失调、腹水有关 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、 消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加
大小结节混合。
再生结节不明显性肝硬化 血吸虫病性肝纤维化
纤维隔显著，纤维组织包绕多个肝小叶，形成较大结节，结内增生不明 显
组织学：正常肝小叶结构消失或破坏，全
被假小叶所取代。有的假小叶由几个不完整 的肝小叶构成，内含二、三个中央静脉或一 个偏在边缘部的中央静脉，甚至没有中央静 脉；有的假小叶则由再生肝细胞结节构成， 肝细胞的排列和血窦的分布极不规则。假小 叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪 浸润，以至坏死和再生。
脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病
定义：除外酒精性及其他明确的肝损害因素所致的以 弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理 综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂 肪型肝炎和肝硬化。 易感因素：肥胖、糖尿病、高脂血症。 临床表现：常无症状，少数乏力、右上腹不适、肝区 隐痛或上腹胀痛，严重出现黄疸、食欲不振、恶心 呕吐等。 肝穿刺活检为确诊主要方法。 治疗：复方蛋氨酸胆碱片、多烯磷脂酰胆碱试用。 积极治疗可完全恢复。
临床表现：疲劳、上腹不适、食欲不振、肝
大脾大、黄疸、出血倾向、腹水、肝性脑病 实验室检查：γ-球蛋白和IgG正常上限1.5倍 自身抗体检测 推荐治疗方案： 1.单用泼尼松疗法：60mg/d（第1周）， 40mg/d（第2周），30mg/d（第3、4周） 20mg/d （第5周以后维持治疗） 2.泼尼松、硫唑嘌呤联合疗法：泼尼松30mg/d 硫唑嘌呤50mg/d， 病情缓解减量，维持量泼 尼松10mg/d，硫唑嘌呤50mg/d
肝硬化其他器官病理改变
门脉高压和侧枝循环开放 脾脏肿大 门脉高压性胃病和肠病 肝肺综合征
Hale Waihona Puke 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩
临床表现
（Clinical features）
肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓
慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝 坏死，3～6个月可发展成肝硬化。
各种原因→肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤 维支架塌陷→纤维组织增生、肝细胞结节 状再生→损伤与修复反复交替→肝小叶结 构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、 变硬→ 门静脉高压症、肝功能不全
病
理
大体形态：肝脏变形，早期肿大，晚期明
显缩小，质地变硬，重量减轻，外观呈棕黄 色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节 和塌陷区，边缘较薄而硬、肝包膜增厚。
临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉
高压为主要表现。
晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继
发感染肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝 细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先 天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生。 肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因 之一，占内科总住院人数的4.3%～14.2%。 发病高峰年龄在35～48岁，男女比例约 为3.6～8:1。
内分泌紊乱
主要有雌激素↑ 、雄激素↓－男性患者常有
性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等； 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛 细血管扩张、肝掌 肾上腺皮质激素↓ －皮肤色素沉着 继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形 成和加重有促进作用。前者作用于远端肾小管， 使钠重吸收增加，后者作用于集合管，致水的 吸收也增加。钠水潴留使尿量减少和浮肿，对 腹水的形成和加重亦起重要的促进作用。
自身免疫性肝病
自身免疫型肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬
化（PBS）、原发性硬化性胆管炎（PSC） 自身免疫性肝炎 定义：一种病因不明的肝脏慢性炎症，以高免 疫球蛋白血症、循环自身抗体和组织学上有 界面型肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征。 男女比例1：4，任何年龄均可发病10-30岁及 40岁为2个高峰，病因不明 病理：肝小叶内可见肝细胞形成玫瑰花结，点 状、碎片状坏死，桥接坏死，多小叶坏死。
病毒性肝炎
甲、戊型肝炎不发展为肝硬化
主要为乙、丙型肝炎，乙型丁型重叠感染
病理：肝组织细胞的炎症、坏死、纤维化
临床表现：食欲不振、腹胀、肝区痛等 治疗：1.干扰素
2.核苷类药物
发病机制
肝硬化的演变发展过程
网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤
维支架塌陷。 再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生， 形成不规则结节状肝细胞团。 假小叶形成：自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔 组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇 管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留 肝小叶重新分割。 肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血 管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动 脉小支相互形成交通支、吻合支等，形成门脉高 压。
腹水形成的机制
淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多；
抗利尿激素增多：致水重吸收增多；
有效循环血容量不足：致肾交感神经活动
增强，前列腺素、心房肽及激肽释放酶-激 肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和 排尿减少。
多系统表现
血液系统：贫血、血小板减少、白细胞减少、DIC 肺：胸水、肝肺综合征（门体分流及血管活性物质


增加，肺毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流 比值失调引起低氧血症） 心血管：外周血管扩张、心输出量增加、高动力循 环、低血压、心肌病 肾脏：水钠贮留-继发性醛固酮增多、肝性肾小球硬 化、肝肾综合症 内分泌：性腺机能不足，男性女性化、糖尿病、甲 状旁腺激素增多 神经系统：肝性脑病、周围神经病变 肌肉骨胳系统：肌肉萎缩、肥大性骨关节病等 皮肤：肝掌、蜘蛛痣、指甲变化等
图示肝掌和蜘蛛痣
并发症
上消化道出血：最常见，原因：
食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 肝性消化性溃疡 异位静脉曲张 胃窦毛细血管扩张 肝性胃肠功能衰竭
食道静脉曲张
食道静脉曲张
胃底静脉曲张
肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因
感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感
染－肺部、胆道、泌尿系、败血症、自发性腹 膜炎等。 自发性腹膜炎----致病菌多为革兰阴性杆菌， 腹水白细胞胞数＞500*106/L，表现为发热、 腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。
病因 (Etiology)
病毒性肝炎 (B,C, D, G?)

急性肝炎-慢活肝-肝硬化 酒精中毒：男性40g/d, 5年; 女性20g/d, 5年 血吸虫性肝纤维化 胆汁淤积: 肝外胆汁淤积-继发性胆汁性肝硬化 肝内胆汁淤积-原发性胆汁性肝硬化 循环障碍: 慢性充血性心衰 缩窄性心包炎 Budd-Chiari Syndrome Veno-occlusive disease 工业毒物、药物:四氯化碳、磷、砷、双醋酚酊、 甲基多巴、四环素 营养障碍: 慢性炎症性肠病、长期缺乏蛋白质、维 生素
原发性胆汁性肝硬化（PBS）
定义：病因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝病， 以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏、汇管区 炎症、慢性胆汁淤积、肝纤维化为特征，最终 发展成为肝硬化和肝衰竭，男女比例1：9。 临床表现：黄疸、眼内眦后发际见黄瘤、肝大 实验室检查：符合胆汁淤积性黄疸特点、IgM增 加，血清抗线粒体抗体90-95%阳性特异性达 98%，影像学排除肝外梗阻，肝穿活检。 治疗：熊去氧胆酸（UDCA）13-15mg/（kg.d）
酒精性肝病
由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。大泡性或大泡性为 主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。酒精性脂肪肝——酒 精性肝炎——酒精性肝纤维化——酒精性肝硬化——广泛肝 细胞坏死肝衰竭。 乙醇经小肠吸收，90%经肝脏代谢，经ADH、肝微粒体 乙醇氧化酶系统（MEOS）和过氧化氢酶氧化成乙醛。 我国标准：5年 酒精量（g/d） 男性 >40 女性 >20（ADH） 2周内大量饮酒酒精量 >80 酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（％）×０.８ 治疗：戒酒、营养支持、药物、肝移植。酒精性脂肪肝、酒 精性肝炎戒酒可完全恢复。
代谢障碍:
血色病(iron overload) 肝豆状核变性（Wilson’s disease） Alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏 糖原累积病 半乳糖血症（Galactosemia） 高酪氨酸血症 遗传性果糖不耐受 遗传性毛细血管扩张症 卟啉病（Porphyria） 免疫紊乱 自身免疫性肝炎 Graft-versus-host disease 非酒精性脂肪性肝炎 原因不明（Cryptogenic）
临床上分为肝功能代偿期和失代偿期
代偿期
症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹 隐痛、轻微腹泻 。间断性，因劳累或伴发病 而出现，休息或治疗后可缓解 营养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无 或有轻度压痛。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常