医院贵重设备采购(论证)申请表通用模板

□否 □否
申购科室：
负责人签字：
年月 日
后勤管理部意见：
医务部审核意见：
负责人签字：
是否列入年度预算计划：□是
□否
资金来源： □政府资金
□科研经费
负责人签字: □重点学科经费
年月日
年 □自筹资金
月日
设备科审批意见： 主管院领导审批意见：
财务科负责人: 签名:
年 月日 年 月日
院长办公会决议：
签名:
设备名称
XXXXX医院
贵重医疗设备采购（论证）申请表
数量（台、 套）
品牌
型号
单价（万 元）
合计（万 元）
备注（进口/国 产）
①
参考品牌 ②
③ 一、申购仪器设备在科室（部门）医疗、教学科研工作中的作用，以及设备技术的先进性、适用 性和安全性等：
二、申购医疗设备的原因：
1、科室原来没有该类型的医疗设备，属全新引进；
是□
否□
2、科室已有该仪器设备 台， 原有仪器设备购买的时间：
年月日
（1）原有仪器设备采用的技术已落后，无法满足临床诊疗和科研需求；
是□
否□
（2）原有仪器设备已超过国家规定的使用年限，老化、故障频发已无法正 常使用；
是□
否□
（3）原有仪器设备数量无法满足科室诊疗需求。
是□
否□
3、其他：
三、申购的仪器设备的预期效益预测：
1、使用年限： 年；
2、预计仪器设备成本回收时间： 年， 计划启用日期：
3、预计每天诊疗患者
人次或检测
样品数；
4、收费标准：
元；是否纳入区（市）医保收费目录范围；
5、预计单 位耗材成
耗材年使用量：
；
本：
6、预计年经济收入：
元，预计年维修：
元；
是□
年耗水电等条件：□是 8、使用要求有无排污、放射等问题： □是
年 月日
签名:
备注：1、20万元/台以上医疗设备采购需填写此表。 2、参考品牌至少二个以上。
年 月日