大病救助申请书模板(3篇)

第1篇
尊敬的救助机构：
您好！
我是[您的姓名]，现年[您的年龄]，居住于[您的住址]。

不幸的是，近期我因[疾病名称]的诊断，使我陷入了沉重的经济负担和身心痛苦之中。

在此，我怀着无比感激的心情，向贵机构提出大病救助申请，希望能够得到您的关心和帮助。

一、个人基本情况
1. 基本信息
姓名：[您的姓名]
性别：[您的性别]
年龄：[您的年龄]
身份证号：[您的身份证号]
联系电话：[您的联系电话]
2. 家庭情况
家庭成员：[家庭成员姓名及关系]
家庭收入：[家庭月收入]
家庭财产：[家庭财产情况简述]
二、疾病情况
1. 疾病名称：[疾病名称]
2. 确诊时间：[确诊时间]
3. 治疗过程及费用：
（1）治疗医院：[治疗医院名称]
（2）治疗方案：[治疗方案简述]
（3）治疗费用：[治疗费用总额]
4. 预后情况：[病情恢复情况及预后评估]
三、经济状况
1. 疾病治疗费用：[治疗费用总额]
2. 家庭收入：[家庭月收入]
3. 家庭财产：[家庭财产情况简述]
由于疾病治疗费用较高，家庭收入有限，家庭财产不足以承担高额的治疗费用。

以下为具体费用明细：
1. 医疗费用：[医疗费用总额]
2. 药物费用：[药物费用总额]
3. 住院费用：[住院费用总额]
4. 陪护费用：[陪护费用总额]
5. 其他费用：[其他费用总额]
四、救助需求
1. 救助金额：[所需救助金额]
2. 救助用途：[救助金额的使用方向，如：治疗费用、生活费用等]
3. 救助期限：[所需救助期限]
五、承诺事项
1. 如实填写申请材料，保证所提供信息的真实性。

2. 如获得救助，将严格按照救助协议使用救助资金。

3. 积极配合救助机构开展后续调查和回访工作。

在此，我衷心感谢贵机构对贫困患者的关心和帮助。

如蒙批准，我将不胜感激。

请贵机构在收到本申请后，尽快给予回复。

如有需要，我愿意提供相关证明材料。

再次感谢！
敬请批准！
申请人：[您的姓名]
申请日期：[申请日期]
附件：
1. 身份证复印件
2. 医疗诊断证明
3. 医疗费用收据
4. 家庭收入证明
5. 其他相关证明材料
注：以上模板仅供参考，具体申请内容请根据实际情况进行修改。

第2篇
尊敬的救助机构：
您好！
我是[申请人姓名]，性别[性别]，出生年月[出生年月]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[居住地址]。

在此，我怀着万分感激的心情，向您们提出大病救助申请。

以下是我的详细情况：
一、个人基本情况
1. 家庭背景
我出生在一个[家庭背景描述，如：农村、城市、单亲家庭等]家庭，父母都是[父
母职业]，家庭收入来源主要是[家庭收入来源描述，如：务农、打工、经营小生意等]。

2. 教育经历
我从小勤奋好学，成绩优异。

在[学校名称]完成了我的基础教育，并顺利考入[大
学名称]，专业为[专业名称]。

在校期间，我积极参与各种社团活动，表现突出。

二、疾病情况
1. 病情描述
[详细描述患病时间、症状、诊断结果等，如：]
我在[患病时间]开始出现[具体症状]，经过[医院名称]的检查，被诊断为[疾病名称]。

经过医生的诊断，我的病情属于[病情严重程度描述，如：中期、晚期等]。

2. 治疗过程
为了治疗我的疾病，我先后在[医院名称]和[医院名称]等医院进行治疗。

治疗过程中，我接受了[治疗方法描述，如：手术、化疗、放疗等]，费用累计已达到[治疗费用金额]。

3. 治疗效果
目前，我的病情得到了一定的控制，但还需继续治疗。

根据医生的评估，后续治疗费用预计还需[后续治疗费用金额]。

三、家庭经济状况
1. 家庭收入
由于我的疾病，我不得不中断学业和正常工作，导致家庭收入大幅减少。

目前，家庭收入主要依靠[收入来源描述，如：父母务农收入、父母打工收入等]，年收入约为[年收入金额]。

2. 家庭支出
家庭支出主要包括日常生活费用、医疗费用、子女教育费用等。

目前，家庭支出压力较大，医疗费用已成为家庭沉重的负担。

四、申请救助原因
1. 经济困难
由于疾病的治疗费用高昂，家庭经济已经捉襟见肘。

为了继续治疗，我不得不四处借款，但债务已经积累到无法承受的程度。

2. 生活压力
疾病不仅给我带来了身体上的痛苦，还给我带来了巨大的心理压力。

面对生活的不幸，我渴望得到社会的关爱和帮助。

五、救助申请
1. 救助金额
鉴于我的病情和家庭经济状况，我恳请贵机构给予我[申请救助金额]的救助资金。

2. 救助用途
所申请的救助资金将全部用于以下用途：
（1）后续治疗费用；
（2）日常生活费用；
（3）子女教育费用。

3. 承诺
如果得到贵机构的救助，我将：
（1）珍惜生命，积极配合医生治疗；
（2）珍惜救助机会，将救助资金用于合理用途；
（3）在病情好转后，努力回报社会。

六、结语
在此，我衷心感谢贵机构对我的关注和帮助。

我相信，在社会各界的关爱和支持下，我一定能够战胜病魔，重新站起来。

再次恳请贵机构批准我的救助申请，给予我生活的希望。

此致
敬礼！
申请人：[申请人姓名]
联系电话：[联系电话]
家庭地址：[家庭地址]
申请日期：[申请日期]
附件：
1. 申请人身份证复印件
2. 医院诊断证明
3. 医疗费用清单
4. 家庭收入证明
5. 其他相关证明材料
[注：以上模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和补充。

]
第3篇
尊敬的救助机构领导：
您好！
我是XX省XX市XX县XX镇XX村村民，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

我因XXXXXXXXXXXXXXXXXXX疾病（具体疾病名称），于XXXX年XX月XX日被XX医院确诊，经过一系列检查和治疗，医生诊断我需要进行XXXX手术（或长期治疗、康复等），预计总费用约为人民币XXXX万元。

鉴于家庭经济状况，我特向贵机构申请
大病救助，希望能够得到您的关心和支持。

一、家庭基本情况
1. 家庭成员：我家庭共有XXX人，其中直系亲属XXX人，包括配偶、子女、父母等。

2. 家庭收入：我家庭主要收入来源为XXX（如：农业、务工、经商等）。

近年来，由于XXX原因（如：市场波动、疾病等），家庭收入大幅下降，入不敷出。

3. 家庭支出：我家庭主要支出包括XXX（如：医疗费用、子女教育、日常生活等）。

近年来，因疾病导致医疗费用增加，家庭支出压力倍增。

二、疾病情况
1. 疾病名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

2. 确诊时间：XXXX年XX月XX日。

3. 确诊医院：XX医院。

4. 治疗方案：医生建议进行XXXX手术（或长期治疗、康复等），预计总费用约为人民币XXXX万元。

5. 疾病对家庭的影响：疾病导致我无法正常工作，家庭收入锐减；同时，高额的
医疗费用使我家庭负债累累，生活陷入困境。

三、申请救助的原因
1. 家庭经济困难：由于疾病导致家庭收入减少，医疗费用增加，我家庭已无力承
担高额的治疗费用。

2. 社会保障不足：虽然我国社会保障体系不断完善，但因病致贫的现象依然普遍。

我家庭符合救助条件，但尚未享受到相关政策。

3. 感恩社会：作为一名普通村民，我深知社会救助的重要性。

在家庭陷入困境之际，我希望通过申请大病救助，减轻家庭负担，恢复家庭生活。

四、申请救助的期望
1. 希望贵机构能够尽快审批我的救助申请，为我家庭提供必要的经济援助。

2. 希望贵机构能够给予我家庭更多的关心和帮助，使我家庭早日走出困境。

3. 希望通过此次救助，能够让我家庭感受到社会的温暖，激发我战胜病魔的信心。

五、联系方式
1. 联系人：XXX（我的姓名）
2. 联系电话：XXXXXXXXXXX
3. 邮箱：XXXXXXXXXXX
4. 家庭住址：XX省XX市XX县XX镇XX村
在此，我衷心感谢贵机构对我的关注和帮助。

我将以积极的心态面对疾病，努力克服困难，争取早日康复。

同时，我也将珍惜来之不易的救助机会，以实际行动回报社会。

敬请贵机构予以审批，期待您的关爱与支持。

此致
敬礼！
申请人：（签名）
XXXX年XX月XX日
附件：
1. 申请人身份证复印件
2. 疾病诊断证明书
3. 医院费用清单
4. 家庭收入证明
5. 其他相关证明材料
注：以上模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。