腰部筋伤

第九节腰部筋伤
腰部脊柱是一独立的支柱，位于活动很少的胸椎和固定于骨盆的骶骨之间，前方为松软的腹腔，附近只有一些肌肉、筋膜和韧带等软组织，而无骨性结构保护，既承受着人体二分之一的重力，又从事着各种复杂的运动，故腰部在承重和运动时，过度的负重，不良的弯腰姿势所产生的强大拉力和压力，容易引起腰段脊柱周围的肌肉、筋膜、韧带、小关节突和椎间盘损伤，产生相应的临床征象。

腰部筋伤主要和肾虚、外伤劳损、感受风寒湿邪以及脏腑经络有关，临症治疗时应重视对上述致病因素的辨证论治。

一、急性腰肌扭伤
急性腰肌扭伤是指腰骶、骶髂及腰背两侧的肌肉、筋膜、韧带、关节囊及滑膜等软组织的急性损伤，从而引起腰部疼痛及活动功能障碍的一种病症。

本病俗称“闪腰岔气”，是腰痛疾病中最常见的一种。

多发生于青壮年体力劳动者，以长期从事弯腰工作和平时缺乏锻炼，肌肉不发达者，易患此病。

如治疗及时，手法运用恰当，疗效极佳。

若治疗不当或失治，可致损伤加重而转变成慢性腰痛。

【病因病机】
腰部急性扭伤多发生在腰骶、骶髂关节、椎间小关节或两侧竖脊肌等部位。

多因猝然感受暴力所致，或由于腰部活动时姿势不正确，用力不当，或用力过度，或搬运抬扛重物时，肌肉配合不协调，以及跌扑闪挫，使腰部肌肉和筋膜受到过度牵拉、扭曲、韧带撕裂、关节错缝、滑膜嵌顿等损伤。

【诊断要点】
有明显外伤史。

伤后腰部疼痛剧烈，不能伸直，活动明显受限，仰卧转侧均感困难，患者常以两手撑腰，以免加重疼痛。

严重时不能坐立和行走，有时可伴下肢牵涉痛，咳嗽、喷嚏、用力解大便时可使疼痛加剧，脊柱多呈强直位。

检查：可见腰背部肌紧张，局部肿胀、时有瘀斑，腰生理前凸改变。

腰肌及筋膜损伤时，腰部各方向活动均受限，动则疼痛，有局限性压痛，以棘突旁竖脊肌、髂嵴后部或腰椎横突处为多见，并可触及肌紧张。

髂腰韧带损伤时，腰椎前屈旋转受限明显，压痛多在髂嵴后部与第5腰椎间三角区。

棘上或棘间韧带损伤时，压痛多在棘突上或棘突间，脊柱弯曲时疼痛加剧。

椎间小关节损伤时，腰部被动旋转活动受限，尤其后伸活动受限，并可引起剧烈疼痛，脊柱可有侧弯，损
伤棘突可出现偏歪，棘突两旁有深压痛。

【治疗】
急性腰肌扭伤治疗以理筋手法治疗为主，辅以药物治疗，同时配合针灸等其他方法综合治疗。

1．理筋手法患者俯卧位，肢体放松，术者用两手拇指指腹或手掌，自大杼穴开始由上而向下按揉，同时用拇指点压手法依次点压肾俞、命门、腰阳关、志室、大肠俞、环跳及阿是穴等，再在腰背部两侧运用滚法，最后用全掌按揉，拍、击法等放松手法结束治疗。

2．固定治疗急性期应适当卧硬板床休息1～2周，以减轻疼痛，必要时配带腰围或宽布带固定站立行走。

3．功能锻炼疼痛缓解后做腰部各种功能锻炼，以增强腰部抵抗力。

注意棘上或棘韧间带损伤时应避免过度前屈活动。

4．药物治疗早期治宜活血化瘀，行气止痛为主，挫伤偏重于活血化瘀，用复元活血汤加减；扭伤侧重于行气止痛，用舒筋汤加枳壳、香附、木香等。

若便秘明显者，宜通里攻下用桃仁承气汤加减。

若伴有气血虚弱者，不宜攻之过猛，可加补气行气、补血活血之药，或适当加服六味地黄丸。

后期治宜补益肝肾、活血强筋为主，用补肾壮筋汤加减。

5．其他疗法
（1）针灸治疗：局部取穴或循经取穴。

常用穴肾俞、命门、腰阳关、志室、委中、承山、昆仑、阿是穴等穴，多用强刺激手法。

（2）局封治疗：用醋酸强的松龙12.5mg加2%普鲁卡因2ml作痛点封闭。

二、腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症又称“腰椎间盘纤维环破裂症”，“腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症”，简称“腰突症”，是临床常见的腰腿痛疾病之一。

发病率约占门诊腰腿痛的15％。

本病好发于30～50岁的体力劳动者，男性多于女性。

临床以L4～5和L5～S1之间突出最多。

【病因病机】
1．内因椎间盘由髓核、纤维环和软骨盘三部分组成，是一个富有弹性的软垫，其长度总和约占脊椎全长的1／4～1／3，它和脊椎后关节构成脊柱运动
的基础，同时可承受压力、缓冲震荡。

椎体和附件上附着的肌肉、韧带既是运动的动力，又能对椎间盘起很好的保护作用。

椎间盘随着年龄的增长，有不同程度的退变。

至30岁以后，退变明显开始，由于负重和脊柱运动，椎间盘经常受到各方面力的挤压、牵拉和扭转应力，使椎间盘发生脱水、纤维化、萎缩、弹力下降，致使脊柱内外力学平衡失调，稳定性下降，最后因外伤、劳损、受寒等外因导致纤维环由内向外破裂，髓核自破裂口突出压迫腰脊神经根而引起腰腿痛，这是本病发生的主要原因。

2．外因
（1）损伤和劳损：尤其是积累性损伤，是引起该病的重要因素。

由于腰椎排列成生理性前凸，椎间盘前厚后薄，人在弯腰搬运重物时受到体重、肌肉和韧带等张力的影响，髓核产生强大的反抗性张力，在此情况下，如腰部过度负重或扭伤，就很可能使髓核冲破纤维环而向侧后方突出（图5-8），引起脊神经根、马尾或脊髓的刺激或压迫症状。

图5-8腰椎间盘突出示意图
（引自12471方家选《中医伤科学》第2版，215页图5-8腰椎间盘突出示意图）若长期从事弯腰工作，或腰部肌肉积累性劳损，至髓核长期受压得不到正常恢复，纤维环的营养供应也长期不足，加之腰背肌肉张力增高，导致椎间盘内压力升高，故轻微的外力也可使纤维环破裂而致髓核突出。

（2）寒冷刺激：受寒冷的刺激，肌肉紧张痉挛，导致椎间盘内压力升高，特别是对于已变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。

3．病理分型①根据髓核突出的方向，分为向后突出、向前突出、向椎体内突出三种类型。

②根据向后突出的部位不同，分为单侧型（临床最为多见）、双侧型、中央型三型。

③根据髓核突出的程度，分为隐藏型（幼弱型）、突出型（移行型）、破裂型（成熟型）三型。

【诊断要点】
主要表现为腰痛和一侧下肢放射痛。

多有不同程度的腰部外伤史，腰部反复疼痛，逐渐向一侧下肢放射（多向一侧沿坐骨神经分布区域放射），程度轻重不等，严重者不能久坐久站，腰部各方向活动均受限，翻身转侧困难，咳嗽、喷嚏
或大便用力时疼痛加重（因腹内压增高），卧床时减轻。

久病患者或神经根受压严重者常有患侧下肢麻木、肌力减弱、患肢不温，怕冷，经与健肢对比，患肢温度有降低等症状。

检查：正常腰椎生理前凸消失，个别患者可出现腰椎后凸畸形，约80%～90%的患者有脊柱侧弯，侧弯的方式取决于髓核突出物的位置与神经根的关系，如突出物位于神经根的前外侧，则腰椎凸向患侧；若突出物位于神经根的内侧或前内侧，则腰椎凸向健侧。

腰椎活动受限，一般为腰椎前屈、旋转及侧向活动受限，合并椎管狭窄者后伸亦受影响，急性发作期腰部活动完全受限。

在腰4～5或腰5骶1间隙、棘突旁有明显压痛点，用力按压或叩击压痛点时，可引起下肢放射痛（可帮助定位）；在患侧巨髎、环跳、委中、阳陵泉、绝骨等穴处常有不同程度的压痛。

特殊检查：直腿抬高试验及加强试验阳性，严重者在15°以下。

本试验是确诊本病的重要的检查，阳性率可达90％以上。

拇趾背伸或跖屈力减弱或消失；屈颈试验阳性；股神经牵拉试验阳性。

肌电图检查：根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。

CT、MRI检查：可清晰地显示椎间盘突出的影象，通过断层反映出硬脊膜囊及神经根受压的状态。

【治疗】
1．理筋手法①患者俯卧位，在患侧腰臀部及下肢用轻柔的滚法、按揉法等手法治疗。

促使患部气血循行加快，从而加速了突出髓核中水分的吸收，减轻其对神经根的压迫，同时使紧张痉挛的肌肉放松。

②沿受损神经根及其分布区域用滚、按、点、揉、拿等手法，促使气血循行加强，从而使萎缩的肌肉及麻痹的神经逐渐恢复正常功能。

2．药物治疗
（1）内服药：急性期或初期中药治宜活血止痛为主，用舒筋活血汤加减。

疼痛剧烈时用西药对症处理：20%甘露醇250ml配合地塞米松5～10mg静滴，每日一次，连续使用3～7天；也可口服消炎痛、芬必得等。

慢性期或晚期治宜补益肝肾、温通经络，可用补肾壮筋汤加减。

（2）外用药：用奇正消痛贴膏，外搽正红花油等。

3．功能锻炼症状缓解后应积极进行腰背肌的功能锻炼，可采用拱桥式、飞燕式、经常后伸腰部、压腿等，以增强腰腿部肌力。

避免腰部过度前屈或劳累。

4．其他疗法
（1）针灸疗法：常用肾俞、环跳、委中、承山、阳陵泉等穴位，每日一次，也可作穴位注射，慢性期可配合灸法。

（2）局部封闭疗法：可行椎间孔内封闭或硬膜外封闭，对慢性期疗效尚可。

（3）髓核溶解法：是将一种酶注入椎间盘内以溶解病变的髓核组织，从而减轻对神经根的压迫。

目前已用的药物有木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶。

（4）手术疗法：经非手术治疗法无效、症状严重者及中央型突出压迫马尾神经者，可行椎板切除及髓核摘除术或经皮穿刺髓核析出术。

（5）理疗：可配合超短波、音频、水疗等治疗。

三、梨状肌综合征
由梨状肌损伤、炎症刺激压迫坐骨神经引起臀腿痛，称为梨状肌综合征。

梨状肌损伤在临床腰腿痛患者中占有一定比例，所以为常见损伤之一。

梨状肌起自骶骨前面，经坐骨大孔向外，止于股大转子内上方，是髋关节的外旋肌。

坐骨神经一般从梨状肌下缘出骨盆，在臀大肌下面降至大腿后面，并在该处分为胫神经及腓总神经，传导小腿、足部的感觉及支配运动（图5-9）。

图5-9 梨状肌与周围神经血管的关系
（引自12471方家选《中医伤科学》第2版，215页图5-9 梨状肌与周围神经
血管的关系）
【病因病机】
在跌闪扭伤时，髋关节急剧内外旋或外展，使梨状肌牵拉损伤；或感受风寒，侵袭损伤；或小骨盆内炎症刺激等，均可使梨状肌发生痉挛，肥大和挛缩，引起坐骨神经在锐利和坚硬的肌缘之间受到卡压而引起臀部后部及大腿后外侧疼痛麻木。

本征特别是在变异的肌肉或神经更易发生。

【诊断要点】
主要症状是后腰臀部钝痛或一侧臀部深在性酸胀痛，伴下肢放射性疼痛，休息时减轻，活动、咳嗽时加重，可因腹压增加而加重疼痛。

若压迫阴部神经，可出现会阴不适、阴囊、睾丸抽掣疼痛等症。

梨状肌肌腹有压痛，有时可触及条索状隆起肌束；直腿抬高试验在小于60°时，梨状肌紧张，疼痛明显，大于60°时，疼痛反而减轻，梨状肌试验阳性，梨状肌封闭后疼痛消失。

【治疗】
1．理筋手法患者俯卧，先按摩揉推臀部痛点数分钟，然后用拇指或肘尖来回拨动梨状肌，弹拨方向与梨状肌纤维方向相垂直，共10～20次。

最后以按压痛点和牵抖患肢而收功。

手法每周2次，连续2～3周。

2．封闭疗法多在急性期运用，用1％普鲁卡因6～10mL加强的松龙25mL 以20号长针头，依梨状肌之体表投影深刺封闭，可解除痉挛。

1次/5～7天。

3．针灸治疗取阿是穴、环跳、殷门、承扶、阳陵泉、足三里窗子等穴，用泻法，以有酸麻感向远端放散为宜。

针感不明显者可加强捻转。

急性期每天针刺1次，好转后隔日一次。