2024版drgs医保付费相关知识课件

•引言
•drgs医保付费基本概念
•drgs分组方法与标准
•基于drgs的医保付费机制设计目录
•drgs医保付费实施过程管理
•drgs医保付费效果评估及挑战应对
目的和背景
课件内容概述
drgs定义及发展历程
定义
DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是一种病人分类的方案。

它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

发展历程
DRGs起源于美国，由耶鲁大学学者于20世纪60年代末期研究提出，最初应用于医疗保险的支付管理，后逐渐应用于医院绩效评价。

我国于20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行试点。

医保付费方式与drgs关系
医保付费方式DRGs与医保付费方式关系
DRGs 在医保付费方式改革中具有以下作用
作用
控制医疗费用不合理增长
提高医疗服务质量
促进医院间公平竞争
通过DRGs 分组和付费标准的制定，可以控制医疗费用的不合理增长，减轻患者和社会的经济负担。

DRGs 可以促进医院加强内部管理，规范医生的医疗行为，提高医疗服务质量和技术水平。

DRGs 可以实现同病同价，消除医院间因收费标准不同而产生的不公平竞争现象。

分组原则及方法论述
病例组合（Case-mix）原则
根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及
转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组（DRG）中。

分组方法
采用“自上而下”的树状结构，先按主要诊断大类（MDC）进行初步分组，再根据
治疗方式或操作进行细分。

同时，考虑患者的年龄、性别、合并症、并发症等个体
特征。

常见分组标准介绍
主要诊断类别（MDC）
根据患者的主要诊断，将病例分为不
同的疾病大类，如呼吸系统疾病、循
环系统疾病等。

治疗方式或操作
同一MDC内的病例，根据治疗方式或
操作的不同进一步分组，如手术与非
手术、微创手术与传统手术等。

患者个体特征
考虑患者的年龄、性别、合并症、并发症等个体特征对医疗资源消耗的影响，进行更精细的分组。

分组结果评价与调整
分组效果评价
分组调整
付费机制总体架构设计
确立付费机制的基本原则：公平、透
明、可持续。

设计付费机制的总体框架：包括付费
单元、付费标准、付费方式等要素。

构建付费机制的运行流程：从医疗服务提供到费用结算的全过程管理。

各类费用核算方法探讨
01020304药品费用核算检查费用核算治疗费用核算其他费用核算
激励机制设计
约束条件设置
监督与考核机制
03
02
01
激励机制与约束条件设置
数据采集、整理与上报流程规范
数据整理
数据采集对数据进行清洗、分类、编码和标
准化处理，以便于后续的数据分析
和应用。

上报流程
数据监测与分析
利用信息化手段对各项指标进行实时监测和分析，及时发现问题
并采取相应的改进措施。

指标体系设计
根据drgs 医保付费的特点和要求，设计科学合理的质量监控指标体系，包括结构指标、过程指标和
结果指标。

反馈与改进
将监测结果及时反馈给相关医疗机构和医务人员，促进其持续改
进医疗服务质量。

质量监控指标体系构建
持续改进策略部署
问题识别策略制定实施与评估
1 2 3医疗费用控制指标
医疗服务质量指标
医疗资源利用效率指标
效果评估指标体系设计
典型案例分析
案例一
01
案例二
02
案例三
03
面临挑战及应对策略探讨
挑战一应对策略应对策略挑战三
挑战二应对策略。