1例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病人的多学科专业化护理

1例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病人的
多学科专业化护理
韩琳秋,沈鸣雁,陶丽燕
摘要 总结1例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病人的多学科专业化护理㊂护理要点:组建多学科护理团队,做好消化道出血的急救护理及止血术配合,经导管动脉化疗栓塞(T A C E )术后重点落实急性肝功能衰竭护理,采取中西医结合措施管理顽固性腹腔积液,分阶段开展心理护理及非药物睡眠管理㊂经过多学科专业化护理,病人于住院54d 后出院,随访1个月,恢复良好㊂关键词 肝癌;肝动脉-
门静脉瘘;护理K e y
w o r d s l i v e r c a n c e r ;h e p a t i c a r t e r i o -p o r t a l f i s t u l a ;n u r s i n g d o i :10.12104/j
.i s s n .1674-4748.2024.04.042 肝动脉-门静脉瘘(h e p a t i ca r t e r i o -p
o r t a l f i s t u l a ,H A P F )
是并发于肝脏恶性肿瘤及肝硬化晚期的一种少见的血管畸形,指存在于肝动脉与门静脉间的异常
血流直接交通[1-2
]㊂H A P F 形成后,
高压的肝动脉血液直接进入门静脉系统,使肝脏正常血流动力学发生改变,导致窦前性门静脉高压或加重原有的门静脉压力,临床表现为上消化道出血㊁腹腔积液㊁肝功能损害㊁心
力衰竭等症状[3]
㊂近年来,临床多采用瘘口栓塞介入治
疗,但仍存在瘘口再通㊁侧支循环形成㊁肿瘤栓塞不满意
等,使得治疗效果并不理想[1,4-5
]㊂‘原发性肝癌诊疗指
南(2022年版)
“提出了 精细经导管动脉化疗栓塞(t r a n s c a t h e t e r a r t e r i a l c h e m o e m b o l i z a t i o n ,T A C E )治疗 理念,微导管超选择性插管至肿瘤的供血动脉支进行栓塞㊁术中采用锥形束C T 技术辅助靶血管的精准插管和监测栓塞后疗效,根据病人的肿瘤㊁肝功能情况和
治疗目的采用不同的栓塞终点[6
]㊂2022年10月,
本院肝胆胰外科收治1例肝癌合并H A P F 病人,入院时消化道大出血伴休克,病情危重,经积极治疗和多学科专业化护理,病人好转出院㊂现将护理体会报道如下㊂1 病例介绍
病人,男,56岁,
因 肝癌综合治疗后2年,消化道出血 于2022年10月2日入院㊂2年前诊断为右肝癌行右肝部分切除术㊂1年前复发,先后行介入治疗,瑞格非尼靶向治疗㊁替雷利珠单抗免疫治疗㊂入院前
1d 出现腹痛伴大量呕血㊂查体:体温36.4ħ,
脉搏128/m i n ,呼吸16/m i n ,血压100/54mmH g
㊂意识清,皮肤巩膜轻度黄染,两肺呼吸音清,心前区无隆起,腹部膨隆明显,无压痛㊁反跳痛,肝脾肋下1指,双下肢
基金项目 2023年浙江省医药卫生科技计划项目,编号:2023K Y 215;2024年度浙江省中医药科技计划项目,编号:2024Z L 845㊂作者简介 韩琳秋,硕士研究生在读,单位:310053,浙江中医药大学;沈鸣雁(通讯作者)㊁陶丽燕单位:310022,树兰(杭州)医院㊂引用信息 韩琳秋,沈鸣雁,陶丽燕.1例肝癌合并肝动脉-
门静脉瘘病人的多学科专业化护理[J ].全科护理,2024,22(4):778-780.
轻度水肿㊂实验室检查:白细胞计数4.8ˑ109
/L ,
红细胞计数3.75ˑ1012/L ,血红蛋白79g /L ,
血小板计数268ˑ109
/L ,总胆红素27μm o l /L ,直接胆红素19μ
m o l /L ,间接胆红素8μm o l /L ,白蛋白29.4g /L ,凝血酶原时间10.9s ,异常凝血酶原>20000n g /m L ,甲胎蛋白572.6n g
/m L ㊂急诊胃镜示 食管静脉中度曲张㊁门静脉高压性胃病,贲门撕裂伴消化道活动性出
血 ,予以钛夹+聚桂醇止血㊂入院后17d ,增强C T 提示 肝脏多发肝癌㊁门静脉系统多发癌栓㊁H A P F ㊁
腹腔积液 ㊂入院后25d 行T A C E ,微导管超选至肿瘤供血动脉及H A P F 瘘口处,经微导管缓慢灌注明胶海绵颗粒加载碘化油㊁伊达比星混悬液行T A C E ,血流缓慢后停止,造影复查H A P F 及肿瘤染色基本消失㊂入院
26d 起,
病人相继出现急性肝功能衰竭㊁大量腹腔积液,落实护肝㊁腹腔积液引流及利尿㊁营养支持等措施,病人全身情况逐渐好转㊂住院54d 后步行出院㊂随访1个月,恢复良好㊂2 护理2.1 消化道大出血的急救护理和内镜止血配合 H A P F 使肝动脉与门静脉间存在异常血流通道,大量动脉血流入门静脉,导致邻近的门静脉血流量增加和门静脉压力增高,从而出现肝前型门静脉高压,继
而引发上消化道出血[7
]㊂该例病人肝癌复发后,先后行
瑞格非尼靶向治疗㊁替雷利珠单抗免疫治疗㊂研究显示,肝癌病人使用靶向药物会发生消化道出血等不良反
应,其中食管静脉曲张破裂出血发生率为2.4%[8
-10
]㊂一旦发生消化道大出血,紧急止血是挽救病人生命的关键所在㊂针对该例病人,落实下列护理措施:1)病人因大量呕血入院时处于休克状态,急诊科护士根据消化道出血病人急救流程,协助医生紧急留置锁骨下中心静脉管,快速补充液体以维持血流动力学稳定,遵医嘱使用生长抑素㊁兰索拉唑等药物,并与胃镜室做好交接,落实安全转运㊂2)医生探查后决定使用钛夹+聚桂醇注射止血,该方法不仅能快速止血,还有助于恢复
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024V o l .22N o .4
门静脉血流速度,降低迟发性出血发生率㊂内镜专科护士做好协助,当医生使用钛夹直接止血时,在保证视野的前提下协助抽吸胃腔气体,有利于夹闭出血点㊂聚桂醇泡沫中的平均气泡直径越小,泡沫越均匀,稳定性越好㊂护士配制时利用2个注射器呈90ʎ,采用1个三通连接,反复推注20次左右,形成均匀泡沫,以最少药液达到最佳治疗效果㊂3)胃镜止血术后,密切观察
病人生命体征,评估有无头晕㊁心悸㊁咽部疼痛㊁异物感㊁呕血和黑便症状,48h后予温凉流质饮食㊂落实上述措施后,病人血红蛋白逐渐上升至95g/L,住院期间未再次发生消化道出血㊂
2.2 T A C E术后密切观察病情,做好急性肝功能衰竭的护理
肝功能损害是T A C E术后的主要不良反应之一,是由化疗药物及动脉栓塞双方面因素导致的叠加损害,其中3%的病人可出现不可逆性肝功能失代偿,典型表现为转氨酶水平急剧升高[11-12]㊂护理措施:1)介入科护士协助医生行超选择栓塞技术,有助于栓塞剂在病灶部位合理分布,保护肝脏功能㊂2)术后每小时监测病人血压㊁心率㊁呼吸和血氧饱和度,每隔4h评估病人消化道㊁乏力及黄疸症状㊂3)T A C E术后予高碳水化合物㊁低脂㊁适量蛋白饮食,联系营养室夜间加餐补充能量㊂4)将丙氨酸氨基转移酶㊁天门冬氨酸氨基转移酶㊁总胆红素㊁白蛋白指标设置为电子系统的观察指标,自动形成点线图,动态呈现肝功能变化趋势㊂肝脏细胞受损时,转氨酶进入血液中,导致生化指标升高㊂该例T A C E术后1d,丙氨酸氨基转移酶快速上升至705U/L,天门冬氨酸氨基转移酶上升至1274 U/L㊂遵医嘱给予多烯磷脂酰胆碱注射液㊁异甘草酸镁注射液㊁门冬氨酸鸟氨酸注射液护肝治疗㊂保持大便通畅,每日3次口服肠道微生态制剂酪酸梭菌二联活菌散改善肝衰竭病人预后㊂落实上述措施后, T A C E术后15d病人天门冬氨酸氨基转移酶下降至68U/L,丙氨酸氨基转移酶下降至40U/L㊂
2.3顽固性腹腔积液期间实施中西医结合护理
病人入院时B超提示 腹腔中等量积液 ㊂腹腔积液形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果[13]㊂护理措施:1)指导病人半卧位在床上休息,增加肝㊁肾血流量㊂2)每日晨起排便后测腹围㊁体重㊂3)遵医嘱使用特利加压素静脉滴注,该药可有效减少病人术后腹腔积液生成量,且对电解质平衡影响小[14]㊂每日予呋塞米20m g静脉推注,加用20g白蛋白针提高血浆胶体渗透压㊂4)每日使用通腹一号方穴位贴[15]敷于神阙㊁中脘㊁肝俞㊁足三里㊁脾俞穴位,每次持续6h㊂诸穴所主之脏腑均与水湿代谢密切相关,使肝得疏泄㊁脾得运化㊁三焦通畅㊁水湿得运,缓解腹胀的症状㊂5)入院后32d,病人腹胀加重,测量腹围较前增加5c m,B超提示 腹腔大量积液 ㊂医生行腹部穿刺置管术,当日腹腔引流黄色液体1000m L㊂病人腹内压增高㊁腹壁薄,出现腹腔穿刺引流管口持续腹腔积液渗漏,频繁地更换引流管口敷料和被服,不仅增加了住院费用及护理工作量,还会引发局部刺激性皮炎,增加继发感染的风险㊂对此,清洁置管口周围皮肤后,根据导管口裁剪人工肛门袋底盘,将引流管放入袋内,尾部开口处接引流袋,有效管理渗液㊂入院后46d起,未再发生渗漏现象㊂入院后53d复查B超为少量腹腔积液,医生予拔除腹腔穿刺管㊂
2.4开展心理护理和非药物性睡眠干预
病人病程长㊁病情反复且危重,病人在治疗期间情绪低落㊁睡眠质量差,有明显的疲乏感,医院焦虑抑郁量表(H A D)焦虑分量表总评分为17分㊂分阶段做好心理护理㊂1)急性期与病人沟通时,站在病人的角度去考虑问题,主动告知内镜止血的优点,止血术后及时告知疗效㊂指导家属不要表现出焦躁情绪,床边交谈话题不要集中在病情上,以宽容的态度为病人提供倾诉和发泄的机会㊂2)出血控制后,实施非药物性睡眠干预㊂将利尿剂安排在早晨给药,22:00~05:30协助病人佩戴眼罩和耳塞,调节病房光线㊁将监护仪报警音量调至低档㊁集中安排护理操作㊂3)病情稳定后,实施正念减压结合渐进性肌肉放松训练㊂每日上㊁下午指导病人进行正念呼吸引导全身放松,充分感受身体不适部位并认同;配合肌肉放松训练进行交替的收缩和放松动作,收缩动作做10~15s,放松动作做15~20s,每个部位重复训练3次㊂落实上述措施,病人焦虑情绪逐渐好转,夜间睡眠每晚大于6h,能配合治疗护理㊂2.5做好出院指导和延续性护理
出院前,护士重点做好下列宣教:1)指导病人妻子每日协助病人测量血压㊁心率㊁体重并做好记录㊂通过每日的检测和总结,及早发现异常㊂2)出院后继续服用护肝药,一旦出现厌食㊁腹胀㊁皮肤巩膜发黄㊁呕血㊁黑便,立即就诊㊂3)协助下载手机饮食管理软件,遵照 高蛋白㊁高维生素㊁低脂㊁低盐 原则进行食物选择和烹调㊂4)按时复诊㊂病人出院后,护士进行电话随访,随访时间为出院后1周㊁出院后2周㊁之后每月1次㊂评估病人居家照期间的用药依从性㊁胃纳㊁情绪㊁休息等,做好相关指导㊂
3小结
该例肝癌合并H A P F病人病情危重,先后在急诊㊁肝胆胰外科病房㊁内镜室㊁介入中心接受治疗,实施个体化治疗和护理,最大限度地改善了病人的症状和预后㊂总结经验:多学科专业化护理是保障护理质量和病人安全的关键所在㊂在明确诊治方案后,制订相应护理方案并定期联合查房,入院后重点做好休克期液体管理,急诊内镜止血和安全转运;T A C E护理要点为出血防范㊁肝衰竭和顽固性腹腔积液的护理,密切关注病人心理变化,给予正向引导;开展延续性护理,保证居家照护质量㊂
参考文献:
㊃977㊃
全科护理2024年2月第22卷第4期
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(收稿日期:2023-06-12;修回日期:2023-12-21
)(本文编辑李进鹏)
1例高龄心力衰竭病人肠内营养干预的
护理
朝艳玲,林俊青,李 彦,余永金,李 莹
摘要 总结1例高龄㊁心力衰竭伴营养不良的重症监护病人行肠内营养干预治疗的护理体会㊂针对腹胀腹痛㊁食欲差㊁经口进食量极少等临床问题,全面动态评估病人病情,在给予抗心力衰竭㊁抗感染㊁护肝㊁维持性血液透析㊁灌肠㊁腹部按摩等治疗基础上,采取多学科协作(M D T ),及时行肠内营养干预,病人各项临床指标及症状均好转,食欲得到改善,行鼻饲泵注喂养33d 后拔除胃管,
恢复经口进食,成功转出心内科重症监护室(C C U )
㊂关键词 高龄;心力衰竭;肠内营养干预;个案护理
K e y
w o r d s a d v a n c e da g e ;h e a r t f a i l u r e ;e n t e r a l n u t r i t i o n i n t e r v e n t i o n ;c a s en u r s i n g d o i :10.12104/j
.i s s n .1674-4748.2024.04.043 心力衰竭(h e a r t f a i l u r e ,H F )
是各种心血管疾病发展至终末期的一种表现,也是老年心血管疾病病人
死亡的主要原因之一[1]
㊂在50~89岁人群中,年龄每增加10岁,心力衰竭的患病率增加1倍,在超过89岁
的超高龄病人中心力衰竭的患病率高达10%[2]
㊂高龄病人由于各系统脏器衰老严重致使摄入的蛋白质利用率及合成率低,故高龄病人合并营养不良发生率高㊂有研究显示,国内内科住院的高龄心力衰竭病人营养不良风险高达91.3%,
对高龄心力衰竭病人在进行积极抗心力衰竭治疗的同时进行营养评估,加用肠内营养剂能快速有效地纠正病人的营养状态,降低机体炎症因子水平,减轻炎症反应,改善心肌功能,进而改善
作者简介 朝艳玲,副主任护师,本科,单位:518020,深圳市第三人民医院;林俊青㊁李彦㊁余永金㊁李莹单位:518020,深圳市第三人民医院㊂引用信息 朝艳玲,林俊青,李彦,等.1例高龄心力衰竭病人肠内营养
干预的护理[J ].全科护理,2024,22(4):780-782.
病人预后[3
]㊂本心内科重症监护室(C C U )于2022年
1月5日收治1例高龄心力衰竭伴营养不良的重症监护病人,经过全面动态的护理评估,在给予抗心力衰竭㊁抗感染㊁护肝㊁维持性血液透析等治疗的基础上,采
取多学科协作(M D T )
,积极落实肠内营养支持治疗及护理,病人恢复良好,各项临床指标及症状均好转,食欲得到改善,行鼻饲泵注喂养33d 后拔除胃管,恢复经口进食,于2022年2月10日成功转出C C U ,现将护理总结报道如下㊂1 病例介绍
余某,男,84岁㊂主要诊断:
急性心力衰竭;急性非S T 段抬高型心肌梗死;经皮冠状动脉成形术(P T C A )术后;心功能Ⅳ级;慢性肾功能不全急性加重;肺部感染等㊂病人于2021年11月20日在外院诊断为急性非S T 段抬高型心肌梗死,干预第一对角支(D 1)及回旋支(L C X )行P T C A 术后症状好转出院㊂
2021年12月2日因胸闷气促㊁意识丧失至我院C C U
㊃087㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G F e b r u a r y 2
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