烧伤护理查房-演示文稿
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运较差，感觉减退。舌质红，苔薄黄， 脉细数。
目前诊断：
中医诊断 : 烧伤 热伤营卫证
西医诊断: 重度烧伤（I,II 度 49%）
诊疗计划：
• 1.外科护理常规 ,特级护理,清淡饮食; • 2.完善相关检查,三大常规,肝肾功能,电解质; • 3. 中医予清热解毒,调畅营卫之银花甘草汤
加减; • 4.西医予抗感染,护胃,补液,维持电解质稳定,
• 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功 能障碍有关
• 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 • 6.知识缺乏 • 预期目标：病人能了解疾病相关知识
• 7.潜在并发症：休克，感染，急性肾衰竭， 急性呼吸窘迫综合征，应激性溃疡
•
护理措施
呼吸道护理
补液护理
创面护理
感染护理
心理护理
营养支持护理
• 护理措施：
• （3）预防褥疮：定时翻身。 • （4）加强营养支持护理。
• 1.保持呼吸道通畅
• （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及
咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身
拍背。
• （2）：吸氧
率
• （3）：严格掌握并观察记录输液量及 速度
• （4）：严格呼吸道管理及无菌技术， 正确进行气道内吸引，每次吸痰时间 不宜超过15s，以防机体缺氧。
• 2.补充液体 ，维持有效循环
• （1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后 胶、先盐后糖、先快后慢的原则。
• 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复， 减少肠道细菌的移位。
• 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。
7.并发症的观察和护理
• 感染（1）：保持室内空气流通，每日空气 消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表， 病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严 格手消毒。
目前诊断：
中医诊断 : 烧伤 热伤营卫证
西医诊断: 重度烧伤（I,II 度 49%）
诊疗计划：
• 1.外科护理常规 ,特级护理,清淡饮食; • 2.完善相关检查,三大常规,肝肾功能,电解质; • 3. 中医予清热解毒,调畅营卫之银花甘草汤
加减; • 4.西医予抗感染,护胃,补液,维持电解质稳定,
• 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功 能障碍有关
• 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 • 6.知识缺乏 • 预期目标：病人能了解疾病相关知识
• 7.潜在并发症：休克，感染，急性肾衰竭， 急性呼吸窘迫综合征，应激性溃疡
•
护理措施
呼吸道护理
补液护理
创面护理
感染护理
心理护理
营养支持护理
• 护理措施：
• （3）预防褥疮：定时翻身。 • （4）加强营养支持护理。
• 1.保持呼吸道通畅
• （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及
咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身
拍背。
• （2）：吸氧
率
• （3）：严格掌握并观察记录输液量及 速度
• （4）：严格呼吸道管理及无菌技术， 正确进行气道内吸引，每次吸痰时间 不宜超过15s，以防机体缺氧。
• 2.补充液体 ，维持有效循环
• （1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后 胶、先盐后糖、先快后慢的原则。
• 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复， 减少肠道细菌的移位。
• 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。
7.并发症的观察和护理
• 感染（1）：保持室内空气流通，每日空气 消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表， 病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严 格手消毒。
烧伤护理查房演示文稿-推荐优秀PPT
烧伤的分期
• 休克期
• 36-48 小时
感染期 2--4周
修复期
• 简要病史：
• 患者，女，52岁，因“火烧伤致全身多处 疼痛5小时”于 年8月2日21：35入院，神 志清楚，步入病房，自诉面部、颈部、双 手前臂轻微灼痛，查体：左侧颜面部、颈 部、右前臂及右腰部可见多处烧伤痕迹， 可见散在大小不等水泡，部分皮肤破溃， 基底部红润，双上肢肢端感觉及血运可,活 动稍受限,皮温正常。
功能障碍有关。
• 5、营养失调 与低于机体的需要量与烧伤 后机体处于高分解状态和摄入不足有关。
• 6、潜在并发症 感染、应激性溃疡。 • 7、其他 疼痛、恐惧、焦虑等。
护理措施
呼吸道护理
补液护理
• 护理措施：
• 1.保持呼吸道通畅 • （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。
有关。 等治疗，待明日完善相关检查，按骨科常规护理，II级护理,清淡饮食，自动体位。
6、潜在并发症 感染、应激性溃疡。 颈软，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。
• 4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及 （3）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
局部温度高痛觉明显，皮肤红斑，轻度红肿，3~5d好转痊愈，脱屑而不留瘢痕）。
主要诊疗过程：
常见护理诊断或问题
• 1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸 （1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。
（3）适当约束肢体，防止无意抓伤。
部等部位烧伤有关。 患者，女，52岁，因“火烧伤致全身多处疼痛5小时”于 年8月2日21：35入院，神志清楚，步入病房，自诉面部、颈部、双手前臂轻
烧伤程度分类及临床表现
失、血容量减少有关。 及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。
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• 3.创面的护理 • （1）定时翻身，每2h翻身一次。 • （2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。 • （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 • （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷
料或被单。
3.创面护理要点
保持敷料 干燥
保持关节 功能位
观察肢端 血运
抬高患肢
• 4.感染的护理
• 1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装 置的单人间
• 7.潜在并发症：应激性溃疡 预期目标：病人未发生应激性溃疡 的并发症
护理措施
呼吸道护理
补液护理
创面护理
感染护理
心理护理
营养支持护理
• 护理措施：
• 1.保持呼吸道通畅 • （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。
及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。
• （2）：吸氧 • （3）：严格掌握并观率察记录输液量及速度 • （4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确
目前诊断：
• 1.火焰烧伤45%Ⅱ°Ⅲ°躯干、双下肢； • 2.烧伤休克； • 3.吸入性损伤； • 4.代谢性酸中毒； • 5.电解质紊乱：低钾血症。
• 入院后给予补液抗休克、预防感染、维持 水电解质平衡等治疗，并急诊在全麻下行
双下肢深度烧伤创面切开减压术，手术顺 利，术中补液750ml，输血浆600ml，出血 50ml，无尿。患者高龄，烧伤面积大，病 情危重，12月16日术后转入我科。
• 性，肠鸣音未闻及。躯干前后、会阴部、 臀部、双大小腿散在分布烧伤创面，部分 创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样。双足 湿冷，末梢血运不佳。
诊疗计划：
• 1.全麻未醒，无自主呼吸，立即接呼吸机辅 助呼吸（P-SIMV+PSV+PEEP, PC8cmH2O，PS8cmH2O， PEEP5cmH2O，FiO250%)，
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Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成 焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水疱，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之 如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生 长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。
烧伤的分期
• 休克期
目前诊断：
• 入院后立即于综合治疗室行烧伤冲洗清创术，术 后遵医嘱给予预防感染、消肿、补液、改善微循 环、破伤风针抗毒素1500IU肌肉注射等治疗，待 明日完善相关检查，按骨科常规护理，II级护理, 清淡饮食，自动体位。入院及健康宣教已作。
入科情况：
• 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅 助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg， 脉搏血氧饱和度90%。全麻未醒，左侧瞳 孔4mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm， 对光反射存在；颈软，双肺呼吸音略粗， 未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动度分类及临床表现
一度烧伤：烧伤面积9%以下（仅烧伤及表皮浅层、生发层健在。局部温度高痛觉明显， 皮肤红斑，轻度红肿，3~5d好转痊愈，脱屑而不留瘢痕）。
Ⅱ度烧伤：深达真皮，局部出现水疱，又称水疱性烧伤。 浅Ⅱ度：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液
烧伤护理查房演示文稿
烧伤引起的病理变化
局部：
轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。
较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。 全身反应：
血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞 丢失；免疫功能降低。
烧伤深度分类
三度四分法
•
一度烧伤
烧伤的分期
• 休克期
目前诊断：
• 入院后立即于综合治疗室行烧伤冲洗清创术，术 后遵医嘱给予预防感染、消肿、补液、改善微循 环、破伤风针抗毒素1500IU肌肉注射等治疗，待 明日完善相关检查，按骨科常规护理，II级护理, 清淡饮食，自动体位。入院及健康宣教已作。
入科情况：
• 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅 助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg， 脉搏血氧饱和度90%。全麻未醒，左侧瞳 孔4mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm， 对光反射存在；颈软，双肺呼吸音略粗， 未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动度分类及临床表现
一度烧伤：烧伤面积9%以下（仅烧伤及表皮浅层、生发层健在。局部温度高痛觉明显， 皮肤红斑，轻度红肿，3~5d好转痊愈，脱屑而不留瘢痕）。
Ⅱ度烧伤：深达真皮，局部出现水疱，又称水疱性烧伤。 浅Ⅱ度：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液
烧伤护理查房演示文稿
烧伤引起的病理变化
局部：
轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。
较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。 全身反应：
血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞 丢失；免疫功能降低。
烧伤深度分类
三度四分法
•
一度烧伤
烧伤护理查房 讲课文档
第二十三页，共30页。
• 5.加强心理护理：
• （1）耐心倾听。 • （2）耐心解释病情及预后。 • （3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，
增强生活信念，积极配合治疗。
第二十四页，共30页。
6.营养支持护理：
• 1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增 强，若各种营养素得不到及时合理的补充， 对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充 分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修 复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减 少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进 创面愈合，减少并发症。
• 2.监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖； • 3.入科后无尿，考虑休克导致肾脏灌注不足
所致，需加强补液抗休克治疗，合理输注血 浆、晶体及水分，积极纠正电解质紊乱；
第十二页，共30页。
诊疗计划：
• 4.烧伤创面大，给予头孢他啶预防感染； • 5.患者高龄，烧伤面积大，APACHEⅡ评分
高达37分，病情危重，治疗过程中可能因休 克加重、严重感染、脏器功能衰竭等危及生 命，告病危。
第二十五页，共30页。
• 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复， 减少肠道细菌的移位。
• 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。
第二十六页，共30页。
7.并发症的观察和护理
• 感染（1）：保持室内空气流通，每日空气 消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表， 病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格 手消毒。
• 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功 能障碍有关
• 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 • 6.知识缺乏 • 预期目标：病人能了解疾病相关知识
第十六页，共30页。
• 7.潜在并发症：应激性溃疡 预期目标：病人未发生应激性溃疡 的并发症
• 5.加强心理护理：
• （1）耐心倾听。 • （2）耐心解释病情及预后。 • （3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，
增强生活信念，积极配合治疗。
第二十四页，共30页。
6.营养支持护理：
• 1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增 强，若各种营养素得不到及时合理的补充， 对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充 分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修 复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减 少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进 创面愈合，减少并发症。
• 2.监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖； • 3.入科后无尿，考虑休克导致肾脏灌注不足
所致，需加强补液抗休克治疗，合理输注血 浆、晶体及水分，积极纠正电解质紊乱；
第十二页，共30页。
诊疗计划：
• 4.烧伤创面大，给予头孢他啶预防感染； • 5.患者高龄，烧伤面积大，APACHEⅡ评分
高达37分，病情危重，治疗过程中可能因休 克加重、严重感染、脏器功能衰竭等危及生 命，告病危。
第二十五页，共30页。
• 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复， 减少肠道细菌的移位。
• 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。
第二十六页，共30页。
7.并发症的观察和护理
• 感染（1）：保持室内空气流通，每日空气 消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表， 病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格 手消毒。
• 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功 能障碍有关
• 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 • 6.知识缺乏 • 预期目标：病人能了解疾病相关知识
第十六页，共30页。
• 7.潜在并发症：应激性溃疡 预期目标：病人未发生应激性溃疡 的并发症
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肌酐：284 umol/L 尿素氮：10.97mmol/L
2月27号：降钙素原：27.28ng/ml 肌酐： 219umol/L 白细胞：10.81
• 1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有 关
• 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 • 2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 • 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 • 3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后
• 2：严密观察病情，以早期发现和处理 烧伤创面感染灶和脓毒症
• 3：做好口腔和会阴护理，防止创面感 染
• 4：加强各种治疗性导管的护理，严格 无菌操作
• 5.加强心理护理：
• （1）耐心倾听。 • （2）耐心解释病情及预后。 • （3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，
增强生活信念，积极配合治疗。
• 3.创面的护理 • （1）定时翻身，每2h翻身一次。 • （2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。 • （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 • （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷
料或被单。
保持敷料 干燥
保持关节 功能位
观察肢端 血运
抬高患肢
• 4.感染的护理
• 1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装 置的单人间
• 1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢 增强，若各种营养素得不到及时合理的补 充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗 中，充分有效的营养支持疗法能为机体提 供创面修复所需要的热能和各种营养物质， 阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免 疫力，促进创面愈合，减少并发症。
双下肢 5.7.13.21
三度四分法
•
一度烧伤
•
二度烧伤：浅二度烧伤
•
深二度烧伤
•
三度烧伤
轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下 中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。
烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积
10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述
百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道
进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过 15s，以防机体缺氧。
• 2.补充液体 ，维持有效循环
• （1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后 胶、先盐后糖、先快后慢的原则。
• （2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静 脉压等。
• （3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面
积20%以上；或已有严重并发症
• 休克期
• 36-48 小时
感染期 2--4周
修复期
• 简要病史：
• 患者陈爱竹，女，86岁。因全身多处烧伤十余小 时于2017年2月25日23时20分由急诊接送入院， 于26日21时转入我科。入院情况：T：36.7℃, P： 104次/分, R：22次/分，Bp117／61mmHg。患者 神志清醒，精神欠佳。专科检查：见双手、会阴 部、双臀部、双大小腿及双足共计49%烧伤。创 面皮肤破损 ，触痛明显，肢端冰凉，血运较差， 感觉减退。舌质红，苔薄黄，脉细数。
中医诊断 : 烧伤 热伤营卫证
西医诊断: 重度烧伤（I,II 度 49%）
• 1.外科护理常规 ,特级护理,清淡饮食; • 2.完善相关检查,三大常规,肝肾功能,电解质; • 3. 中医予清热解毒,调畅营卫之银花甘草汤
加减; • 4.西医予抗感染,护胃,补液,维持电解质稳定,
创面勤换药,外涂湿润烧伤膏; • 5.调饮食,畅情志,避风寒,慎起居。 • 6.补充白蛋白，输入血浆。
• 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复， 减少肠道细菌的移位。
• 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。
• 感染（1）：保持室内空气流通，每日空气 消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表， 病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严 格手消毒。
（2）：加强观察和创面护理，密切观察体温 变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏 死和异味。
• 7.潜在并发症：休克，感染，急性肾衰竭， 急性呼吸窘迫综合征，应激性溃疡
护理措施
呼吸道护理
补液护理
创面护理
感染护理
心理护理
营养支持护理
• 护理措施：
• 1.保持呼吸道通畅 • （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。
及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。
• （2）：吸氧 • （3）：严格掌握并观率察记录输液量及速度 • （4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确
营养物大量消耗有关
• 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定
• 4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、 创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症
• 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功 能障碍有关
• 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 • 6.知识缺乏 • 预期目标：病人能了解疾病相关知识
烧伤护理查房-演示文稿
烧伤引起的病理变化
局部：
轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。
较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。 全身反应：
血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞 丢失；免疫功能降低。
பைடு நூலகம் 头面颈 3.3.3
双上肢 5.6.7
躯干部 13.13.1
（3）预防褥疮：定时翻身。
（4）加强营养支持护理。
• 应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖 啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕 血，有无柏油样便。
结语
谢谢大家！
• 入科后积极补液，抗感染，中心静 脉置管，予监测中心静脉压指导补 液，测中心静脉压3-7cmH2O 。 面罩给氧8L/min，血氧饱和度9196%。
• 2月26日10小时入量1548毫升，总尿量 1800毫升，2月27日入量4241毫升，总尿 量1950毫升。
• 实验室检查：
• 2月26号：降钙素原：31.62ng/ml c反应蛋 白：11.46mg/L 白细胞：13.95 脑钠肽： 7196pg/ml 凝血酶原：21.9 APTT:46.8
2月27号：降钙素原：27.28ng/ml 肌酐： 219umol/L 白细胞：10.81
• 1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有 关
• 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 • 2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 • 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 • 3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后
• 2：严密观察病情，以早期发现和处理 烧伤创面感染灶和脓毒症
• 3：做好口腔和会阴护理，防止创面感 染
• 4：加强各种治疗性导管的护理，严格 无菌操作
• 5.加强心理护理：
• （1）耐心倾听。 • （2）耐心解释病情及预后。 • （3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，
增强生活信念，积极配合治疗。
• 3.创面的护理 • （1）定时翻身，每2h翻身一次。 • （2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。 • （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 • （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷
料或被单。
保持敷料 干燥
保持关节 功能位
观察肢端 血运
抬高患肢
• 4.感染的护理
• 1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装 置的单人间
• 1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢 增强，若各种营养素得不到及时合理的补 充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗 中，充分有效的营养支持疗法能为机体提 供创面修复所需要的热能和各种营养物质， 阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免 疫力，促进创面愈合，减少并发症。
双下肢 5.7.13.21
三度四分法
•
一度烧伤
•
二度烧伤：浅二度烧伤
•
深二度烧伤
•
三度烧伤
轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下 中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。
烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积
10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述
百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道
进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过 15s，以防机体缺氧。
• 2.补充液体 ，维持有效循环
• （1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后 胶、先盐后糖、先快后慢的原则。
• （2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静 脉压等。
• （3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面
积20%以上；或已有严重并发症
• 休克期
• 36-48 小时
感染期 2--4周
修复期
• 简要病史：
• 患者陈爱竹，女，86岁。因全身多处烧伤十余小 时于2017年2月25日23时20分由急诊接送入院， 于26日21时转入我科。入院情况：T：36.7℃, P： 104次/分, R：22次/分，Bp117／61mmHg。患者 神志清醒，精神欠佳。专科检查：见双手、会阴 部、双臀部、双大小腿及双足共计49%烧伤。创 面皮肤破损 ，触痛明显，肢端冰凉，血运较差， 感觉减退。舌质红，苔薄黄，脉细数。
中医诊断 : 烧伤 热伤营卫证
西医诊断: 重度烧伤（I,II 度 49%）
• 1.外科护理常规 ,特级护理,清淡饮食; • 2.完善相关检查,三大常规,肝肾功能,电解质; • 3. 中医予清热解毒,调畅营卫之银花甘草汤
加减; • 4.西医予抗感染,护胃,补液,维持电解质稳定,
创面勤换药,外涂湿润烧伤膏; • 5.调饮食,畅情志,避风寒,慎起居。 • 6.补充白蛋白，输入血浆。
• 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复， 减少肠道细菌的移位。
• 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。
• 感染（1）：保持室内空气流通，每日空气 消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表， 病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严 格手消毒。
（2）：加强观察和创面护理，密切观察体温 变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏 死和异味。
• 7.潜在并发症：休克，感染，急性肾衰竭， 急性呼吸窘迫综合征，应激性溃疡
护理措施
呼吸道护理
补液护理
创面护理
感染护理
心理护理
营养支持护理
• 护理措施：
• 1.保持呼吸道通畅 • （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。
及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。
• （2）：吸氧 • （3）：严格掌握并观率察记录输液量及速度 • （4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确
营养物大量消耗有关
• 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定
• 4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、 创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症
• 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功 能障碍有关
• 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 • 6.知识缺乏 • 预期目标：病人能了解疾病相关知识
烧伤护理查房-演示文稿
烧伤引起的病理变化
局部：
轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。
较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。 全身反应：
血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞 丢失；免疫功能降低。
பைடு நூலகம் 头面颈 3.3.3
双上肢 5.6.7
躯干部 13.13.1
（3）预防褥疮：定时翻身。
（4）加强营养支持护理。
• 应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖 啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕 血，有无柏油样便。
结语
谢谢大家！
• 入科后积极补液，抗感染，中心静 脉置管，予监测中心静脉压指导补 液，测中心静脉压3-7cmH2O 。 面罩给氧8L/min，血氧饱和度9196%。
• 2月26日10小时入量1548毫升，总尿量 1800毫升，2月27日入量4241毫升，总尿 量1950毫升。
• 实验室检查：
• 2月26号：降钙素原：31.62ng/ml c反应蛋 白：11.46mg/L 白细胞：13.95 脑钠肽： 7196pg/ml 凝血酶原：21.9 APTT:46.8