2015土官口留守儿童登记表
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
2015年秋期义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表。
2015春季留守儿童登记表一年级(1)班
母亲姓 名
卢敏
务工地 址
玉溪
2007.10.23 2007.12.22
2007.09.13
黄维丽娅 浙江 陈琴 昆明 张琴 水城 玉溪 祝发敏 宁波 杨光美 浙江 王琴 刘雍 浙江 昆明 上海 祝忠妹 浙江 张艳 上海 张世艳 水城 李才秀 浙江 刘学敏 浙江 黄永敏 浙江
小麻窝组 一
2007.10.16 2007.10.12 2006.08.28 2006.10.23 2008.05.18 2007.11.16 2008.02.01 2007.11.24 2008.02.22 2007.06.12 2006.11.15
出生年月
2007.10.07 2008.03.15
家庭住址 县 纳雍县 纳雍县 纳雍县 纳雍县 纳雍县 纳雍县 纳雍县 纳雍县 纳雍县 纳雍县 纳雍县 水城县 纳雍县 纳雍县 纳雍县 纳雍县 乡
昆寨乡 昆寨乡 昆寨乡 昆寨乡 昆寨乡 昆寨乡 昆寨乡 昆寨乡 昆寨乡 昆寨乡 昆寨乡 青林乡 昆寨乡 昆寨乡 昆寨乡 昆寨乡
昆寨沟上组 一 粑粑店组 一 中寨组 一组 古苏组 祝家组
宋家沟村 团结组
凹猪河村 河边组
粑粑店组 一
陈海 杨龙 刘开忠 张凤朝 高能 白少平 祝庆 张老大
备注
就读班级 组
小麻窝组 一 上寨组 王家组 潘家组 下寨组 下寨组 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一
村
高峰村 大寨村 中心村 中心村 高峰村 大寨村 大寨村 古苏村 中心村 大寨村 海发村 古苏村 大寨村 中心村
委托监护人 父亲姓 联系电话 名
1 13595776373 彭刚 1 15286580566 李海贤 1 13698553691 王云华 1 18212704032 罗清 1 14786178118 张付忠 1 13518575439 李洪明 1 18212700375 刘世敏 1 15085792487 熊忠才 1 1 15086307743 1 13595766027 1 18786451424 1 13721515566 1 18748502251 1 18230870255 1 15284627704
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附件3
农村留守儿童基本情况排查汇总表
注：1.此次排查指标填报数据均为0—16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列+23列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列;2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+14列=24列+25列。
3.指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人；②患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；③无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。
4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失衡等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
5.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。