腹泻病案讨论(轮状病毒肠炎)

入院后如何安排治疗及检查？
• 考虑感染性腹泻，是否使用抗生素？ • 补液原则？ • 需要进一步安排哪些检查？
初步治疗
• 急性起病，病史短，发热伴腹泻， 大便次数明显增多，性状为黄色稀 水样便，无粘液脓血，考虑病毒性 感染可能性大，暂不应用抗生素查结果
血常规：白细胞数5.7×109/L，中性粒 细胞比例37%，淋巴细胞比例63%， 血红蛋白115g/L，血小板130×109/L。 C反应蛋白＜8mg/L。 大便常规：未见白细胞、脓细胞、红细 胞。
讨论
• 本例初步考虑诊断？ • 有无脱水表现？脱水程度判断？
体格检查及目前检查结果分析
• 患儿查体精神反应弱，尿量少，哭 时无泪，口唇干燥，前囟及双眼窝 稍凹陷，皮肤弹性欠佳，四肢肢端 稍凉，毛血管再充盈时间2秒，心率 增快，提示中度脱水。
• 血常规示白细胞不高，以淋巴细胞 为主，C反应蛋白低，大便常规未 见红白细胞，提示病毒感染可能性 大。
初步诊断
• 急性感染性腹泻病 • 中度脱水
• 是否伴有烦躁、精神弱、口渴、 口唇干燥、尿少等症状。
✓协助诊断是否存在腹泻、呕吐所致脱水 及初步判断脱水的程度。
进一步询问内容及目的
• 病前是否有不洁饮食史。
✓不洁饮食史多有助于细菌感染的诊断。
询问结果（病史）
患儿于入院前3天无明显诱因出现发 热，体温达38.6℃，无咳嗽、流涕， 自己口服布洛芬（恬倩）4ml，热一 过性退后很快再次复升至 39.5~40℃。入院前2天患儿出现腹 泻，大便为绿色稀便，量多，每日5 次，无粘液脓血，伴呕吐3次，为非 喷射性，胃内容物，吃奶欠佳。于入 院前1天患儿腹泻较前加重，为黄色 稀水样便，每日8次，量较多，伴精 神差，吃奶少，尿少，口渴喜饮水，
入院后情况及下一步治疗方案
• 入院后仍有发热，腹泻较明显，根 据轮状病毒肠炎诊断成立，加用利 巴韦林静脉用药抗病毒治疗
• 累积丢失量50-90ml/kg，于8-12 小时补充，并根据腹泻情况补充继 续丢失量，用1/3~2/3张液体补充， 生理需要量根据患儿年龄予 70~90ml/kg补充，注意液体速度。 若能经口进食，应鼓励进食并予口 服补液盐治疗，而不应予禁食疗法。
• 胃肠道微生态制剂（金双歧或妈咪 爱）口服调节肠道菌群功能对症治 疗。
初步治疗
• 根据脱水分度按中度脱水原则补液
✓补充累计损失量50-90ml/kg ✓液体张力按1/2~2/3张补充 ✓快速扩容：第一步予20ml/kg等张液（生
理盐水或2:1等张含钠液）快速输注（半小 时内） ✓再次评估脱水情况，遵循“先盐后糖，先 浓后淡，先晶体后胶体，见尿补钾”原则， 并密切观察生命征及病情变化。
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第十一章消化系统疾病
病案讨论
课程内容
✓病例问诊（同学向我问诊） ✓病例分析，讨论、总结诊
断
✓理论课程讲解
一般情况
性别：女 年龄：8个月 入院时间：2017年12月22日
接诊时家属主诉
发热3天，腹泻2天。
明确几点： ✓ 腹泻患儿首先考虑为胃肠道疾病 ✓ 发热伴腹泻以感染性腹泻多见 ✓ 询问病史应围绕腹泻及其伴随症状
入院后进一步实验室检查
进一步检查及目的
• 大便轮状病毒抗原：协助诊断是否为轮状 病毒感染所致腹泻
• 大便培养及血培养：进一步了解是否存在 细菌感染
1. 血气分析、电解质、肝肾功能及心肌酶： 是否存在电解质及酸碱平衡紊乱及有无因 急性感染导致多脏器功能受损
入院后进一步检查结果
• 大便轮状病毒抗原阳性 • 血培养及大便培养均阴性 • 血气分析：pH7.32↓，
体温38.5℃，脉搏156次/分，呼吸32 次/分，血压80/45mmHg，体重 10kg，发育正常，营养中等。神清， 精神反应弱，呼吸尚平稳，哭时无泪， 口唇干燥，前囟及眼窝稍凹陷，皮肤弹 性欠佳，四肢肢端稍凉，毛细血管再充 盈时间2秒，双肺呼吸音粗，未闻及啰 音，心率156次/分，律齐，心音尚有 力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及， 肠鸣音10-15次/分，神经系统查体未 见异常。
PCO222.2mmHg，BE11.5mmol/L，HCO314.3mmol/L↓；电解质： Na+137mmol/L，K+4.1mmol/L； 二氧化碳结合力12.5mmol/L↓；肝 肾功及心肌酶均大致正常。
根据检查结果分析
• 根据患儿年龄、冬季急性起病，病 史小于7天，以发热腹泻为主要表现， 大便次数增加，大便性状改变，考 虑为急性感染性腹泻病。结合大便 次数明显增多，性状为黄色稀水样 便，无粘液、脓血，血常规示白细 胞不高，以淋巴细胞为主，C反应 蛋白不高，大便轮状病毒抗原阳性， 故诊断轮状病毒肠炎成立。
展开
进一步询问内容及目的
• 每日大便次数及性状： 初步判断是否为感染性腹泻及可 能之病原
✓细菌性可见粘液脓血 ✓病毒性大便次数多，稀水样便 ✓真菌性为泡沫样及豆腐渣样
进一步询问内容及目的
• 是否伴有呕吐及呕吐性质。
✓了解有无其他引起脱水的症状，并鉴别 是否存在中枢神经系统感染所致颅高压 表现。
进一步询问内容及目的
转归
入院后第2天体温降至正常，无呕吐， 且脱水纠正，腹泻症状逐渐好转，根据 腹泻情况补充继续丢失量，尽量通过口 服补液盐方式，入院4天腹泻消失，好 转出院。
根据检查结果分析
• 患儿电解质示血钠137mmol/L， 处于正常范围，提示等渗性脱水
• 血气示酸碱度7.32，碱剩余11.5mmol/L，碳酸氢根 14.3mmol/L，血生化提示二氧化 碳结合力12.5mmol/L，支持代谢 性酸中毒。
入院诊断
• 轮状病毒肠炎 • 中度等渗性脱水 • 代谢性酸中毒
• 病前无明显不洁饮食史，结合大便性状无 粘液脓血，考虑细菌性感染可能性不大。
体格检查
初步体格检查内容及目的 • 生命征（脉搏、心率、血压等）、
精神反应：
✓了解患儿一般情况，有无血循环不足及组 织关注不良的表现。
• 前囟、眼窝、肢端冷暖、皮肤黏膜 及皮肤弹性：
1.了解有无脱水及脱水分度。
体格检查结果
询问结果（病史）分析
• 根据患儿急性起病，病史小于7天，以发热 伴腹泻为主要表现，大便次数增加，大便 性状改变，考虑为急性感染性腹泻病。
• 大便次数明显增多，性状为黄色稀水样便， 无粘液、脓血，考虑病毒感染可能性大。
• 患儿呕吐为非喷射性，胃内容物，不支持 中枢神经系统感染颅高压所致呕吐。
• 患儿伴精神弱，尿少，口渴喜饮水，考虑 存在呕吐、腹泻所致脱水。