学院大学生医疗保险门诊统筹管理办法

学院大学生医疗保险门诊统筹管理办法
为贯彻和落实《人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加城镇居民基本医疗保险有关事项的通知》、《人民政府办公厅关于印发〈城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（有关文件精神，结合我校的实际情况，特制定本办法。

一、指导原则
1.健康公平、公正原则、广覆盖原则；
2.合理有效控制、避免透支原则；
3.预防为主、兼顾治疗、提高健康可及性原则；
4.厉行节约原则；
5.循序渐进原则。

二、组织管理
学校成立大学生医疗保险工作领导小组，领导小组下设办公室。

领导小组主要职责为：贯彻执行上级文件精神，研究落实政策，综合协调处理问题，医保费统筹管理，监督使用情况。

办公室主要职责为：主要负责提供参保学生学籍认定，宣传组织动员，办理经费收缴拨付，学生门诊费用和住院费用及重症门诊的办理、审核与报销，以及学生日常就医的指导工作。

领导小组主任由分管学校学生工作的校领导兼任，其成员由学生工作部（处）、总务处、财务处、系部学生工作负责人组成，普通门诊医保办公室由学生工作部（处）、总务处、财务处、长沙仁和医院和学院医务室各指定一名人员组成。

三、保险待遇
1.建立学校在册大学生学校医务室普通门诊统筹医疗保险互助基金库，统筹医疗保险互助基金来源由医疗保险中心按参保每生一个保险年度拨付50元安排经费预算及年度基金余额积累组成。

2.医务室建立门诊基本帐户和费用使用情况数据库。

学生门诊诊疗费用基金支付部分按以下比例报销：一个医疗年度内发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高支付限额为800元，最高支付限额内的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付70%，参保学生个人支付30%。

超出最高支付限额的普通门诊医疗费用由参保学生个人负担。

3.特殊专科门诊，报医保中心批准，取得特殊病种门诊手册后按市医保中心有关政策报销。

急诊，急诊抢救死亡发生的医疗费用；参保人员在门诊急诊并在72小时内符合住院标准转住院治疗的，其急诊期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。

4.学生已购买商业医疗保险，其住院的医疗费用，先凭原始住院票据由医保基金按规定支付，再由商业保险按规定对学生自付的医疗费用进行二次报销。

5.参保大学生在学校医务室发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围：
（1）一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分；
（2）《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物，属于医保乙类目录范围的省增基本药物，按规定比例支付）；
（3）诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、X
线、心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医、西医诊疗项目。

6.有下列情形之一的医疗费用，学校门诊统筹医保基金亦不予支付；
（1）未在门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
（2）享受特殊病种门诊补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；
（3）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；
（4）应当从工伤保险基金中支付的；
（5）应当由第三人负担的；
（6）应当由公共卫生负担的；
（7）在国外或者港、澳、台地区治疗的；
（8）自杀、自残以及酗酒的（精神病除外）；
（9）因违法犯罪行为所致伤病的（如打架、斗殴等）；
（10）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；
（11）医疗保险已明确规定重症疾病范围，口腔、牙科等矫形、正畸、种植、修补项目。

门诊特殊检查费如彩色B超、CT检查；
（12）按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。

四、就医管理
1.学校医务室开展门诊统筹须按照以下就医、结算流程：
（1）确认参保学生身份
（2）门诊就医
（3）划价、收费、检查或取药（门诊结算单一式两份，一份交学生保存，另一份留存备查，必须有学生签字及电话号码，收费时学生只需支付个人自付部分，个人自付部分必须开具正规发票或收据。

）
学校医务室在参保大学生就诊时，应认真审核其身份证、学生证和社保卡等证件是否有效，无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付。

应为参保学生建立门诊病历，就诊记录应清晰、准确、完整。

门诊处方至少应保存2年。

应严格执行门诊医疗服务范围及物价部门的收费标准，如实向甲方提供一份符合医疗保险诊疗项目和服务设施范围的价格表并及时通报调整情况。

应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，不得开大处方、滥检查、滥治疗，诱导过度医疗。

原则上应使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目，确因病情需要，使用范围外药品或诊疗项目时，应征得大学生同意，并在处方上签名及联系方式确认。

应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保学生服务；参保学生投诉医疗工作人员的，医务室应认真核查，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

医务室应主动向参保学生提示医疗保险须“自费部分”范围，确需使用或向参保人员提供超出基本医疗保险门诊统筹支付范围的医疗服务时，应征得参保人员签名及联系方式认可。

2.学生身份的界定
学生在校期间，由学生工作部（处）提供在册大学生名册，学生工作部（处）发放市医保中心统一制作的社保卡，学生就诊时须凭学生证、身份证、社保卡到长沙仁和医院派驻学
院医务室就诊。

社保卡作为学生就诊记帐和报销的主要凭据，无身份证和社保卡就诊一律不予以报销，按全额自费处理。

3.下列情况学校医务室应予及时建议转诊
（1）如病程在1周以上的急、慢性疾病患者，一时难以控制的；
（2）学生病情一时无法确定，需要住院进一步观察、检查和治疗的；
（3）涉及到医疗安全和医疗隐患的；
（4）可疑发生传染性流行性疾病的；
（5）自身条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。

五、费用管理
1.学院医务室的收费标准按适当低于国家规定的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务项目价格目录》所规定的标准收取费用，学校医务室要对药品和诊疗服务收费项目进行公示。

2.学院医务室要对每月所收取的医疗费用建立台帐，并按医保中心规定汇总相关数据上报，便于医疗保险部门和审计部门的检查。

3.学校门诊统筹医疗基金实行专款、专帐，并由专人负责管理，按学校医务室实际使用情况由财务每月实行专项拨付，超额不补，结余转入下年度使用，任何部门和个人不得挪作它用；
4.学校财务与学校医务室凭内部收据定期结算一次。

六、服务管理
1.学院医务室应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，因病施治、合理检查、合理用药，为学生提供优质、廉价的医疗服务，增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量，同时，要注重医疗安全，规避医疗风险。

2.总务处负责对学校医务室医疗服务工作的日常管理，接受学生对医疗保险问题的投诉和所反映情况问题的调查，经查实确有问题，报学院医疗保险工作领导小组处理。

学生工作部（处）负责对学生在学院医务室和学校医务室转诊单指定医院普通门诊就诊产生的门诊费用进行监督。

七、启动时间
考虑到2009年医疗保险启动过渡阶段的特殊性，各项工作尚处于衔接阶段，我校2009年学生享受门诊统筹报销时间从2009年9月1日实行。