市妇幼保健院新增体外诊断试剂购置申请表
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
市妇幼保健院新增体外诊断试剂购置申请表
申请科室： 申请人： 申请时间：
是否为河南省医疗机构体外诊断试剂集中招标目录内候选产品？请在“□”内大“√”
试剂名称
数量
规格型号
产地
所属收费项目名称
收费编码
网上采购情况：国家集采□河南省□市□④否□
试剂用途及适用范围：
同类试剂使用情况及新试剂的技术优势：
科室负责人审核意见：
申请科室主任签字：
年 月 日
物价科科长签字：
年 月 日
医学装备科科长签字：
年 月 日
医学装备科主管院长签字：
年 新的体外诊断试剂时，请先咨询物价科是否能正常收费，如若不能收费耗材成本由科室承担。
申请科室： 申请人： 申请时间：
是否为河南省医疗机构体外诊断试剂集中招标目录内候选产品？请在“□”内大“√”
试剂名称
数量
规格型号
产地
所属收费项目名称
收费编码
网上采购情况：国家集采□河南省□市□④否□
试剂用途及适用范围：
同类试剂使用情况及新试剂的技术优势：
科室负责人审核意见：
申请科室主任签字：
年 月 日
物价科科长签字：
年 月 日
医学装备科科长签字：
年 月 日
医学装备科主管院长签字：
年 新的体外诊断试剂时，请先咨询物价科是否能正常收费，如若不能收费耗材成本由科室承担。