超声引导下液压扩张联合松解手法治疗原发性冻结肩的临床研究

DOI ：10.3969/j.issn.1672-0512.2023.02.018
［基金项目］陕西省重点研发项目———社会发展领域项目（2018SF -164）。

［通信作者］王珍芳，Email ：****************。

超声引导下液压扩张联合松解手法治疗原发性冻结肩的临床研究
朱
媛，贾玄慧，商
静，郑瑜欣，刘
波，王珍芳
陕西省人民医院超声诊断中心，陕西西安710068
［摘要］目的：评价超声实时引导下盂肱关节后隐窝入路液压扩张关节囊联合松解手法治疗原发性冻结肩的有效性及安全性。

方法：选择原发性冻结肩患者75例（共80个患肩）为研究对象，随机分为试验组（35例，40个患肩）和对照组（40例，40个患肩）。

试验组采用超声引导下盂肱关节后隐窝入路液压扩张关节囊联合手法松解治疗，对照组仅行超声引导下盂肱关节后隐窝入路液压扩张。

患者治疗后4周分别采用视觉模拟量表（VAS ）、Constant -Murley 肩关节功能评分及美国加州大学洛杉矶分校（UCLA ）肩关节功能评分评定治疗的有效性及安全性。

结果：试验组治疗总有效率高于对照组（P ＜0.05）。

治疗前，2组患者VAS 评分、
Constant -Murley 评分及UCLA 评分比较，差异均无统计学意义（均P >0.05）。

治疗后，2组肩关节VAS 评分低于治疗前，且试验组
低于对照组（均P ＜0.05）；治疗后Constant -Murley 评分及UCLA 评分均高于治疗前，且试验组均高于对照组（均P ＜0.05）。

所有患者均在超声引导下一次性穿刺成功，治疗过程中均耐受，未发生明显不适及并发症。

结论：超声引导下实时液压扩张盂肱关节囊联合松解手法治疗原发性冻结肩安全、有效，能为临床选择治疗方案提供参考。

［关键词］液压扩张；冻结肩；手法松解；超声检查
Clinical study of ultrasound -guided hydraulic expansion combined with loosening manipulation in treatment of primary frozen shoulder
ZHU Yuan ，JIA Xuanhui ，SHANG Jing ，ZHENG Yuxin ，LIU Bo ，WANG Zhenfang.Department of Ultrasound
Diagnosis Center ，Shaanxi Provincial People ’s Hospital ，Xi ’an 710068，China.
［Abstract ］Objective ：To evaluate the effectiveness and safety of the treatment of primary frozen shoulder with hydraulic
expansion of the joint capsule under real -time ultrasound guidance combined with the loosening manipulation of the glenohumeral joint.Methods ：75cases of frozen shoulder were randomly divided into the experimental group （35cases with 40shoulders ）and the control group （40cases with 40shoulders ）.The experimental group was treated with ultrasound -guided posterior glenohumeral joint capsule hydraulic expansion combined with loosening manipulation ，while the control group was treated only with ultrasound -guided hydrolysis of the posterior glenoid capsule.After 4weeks of treatment ，the effectiveness and safety of the treatment was assessed by visual analogue scale （VAS ），Constant -Murley score and UCLA score.Results ：The total effective rate
of experimental group was higher than that of control group （P ＜0.05）.The differences in VAS ，Constant -Murley and
UCLA score between the two groups were not statistically significant before treatment （all P >0.05）.After treatment ，VAS scores of two groups were lower than before treatment and that of the experimental group was lower than that of
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（收稿日期
2022-07-25）
the control group（all P＜0.05）；Constant-Murley and UCLA score were higher than before treatment，and those of the ex鄄perimental group were higher than those of the control group（all P＜0.05）.All patients had a successful one-time puncture under the guidance of ultrasound，and all patients tolerated the treatment with no apparent discomfort and no complications. Conclusions：Real-time hydraulic expansion of the glenohumeral joint capsule under ultrasound guidance combining with loosening manipulation is safe and effective for the treatment of frozen shoulder，which provides a reference for clinical selection of treatment options.
［Key words］Hydraulic expansion；Frozen shoulder；Loosening manipulation；Ultrasonography
原发性冻结肩又称粘连性关节囊炎，是一种以肩关节慢性疼痛及活动受限为特征的肩部常见疾病，好发于40～60岁，女性多见［1］。

该病具有自限性，病程1～3年，易造成肩关节部分功能障碍，影响患者生活质量［2］；以往研究多采取保守治疗，但约10%的患者肩关节活动不能完全恢复［3］。

随着可视化超声诊疗技术的发展，在超声引导下全程可视化于关节腔内注射类固醇激素并液压扩张治疗冻结肩取得了一定效果。

但有研究认为单一液压扩张技术治疗效果欠佳［4］，若联合关节囊手法松解，可维持液压扩张后患者肩关节功能活动，避免再次粘连，进一步缓解肩部组织、关节囊痉挛，使肌肉放松，提高疗效［5］。

本研究比较超声引导下关节囊液压扩张联合松解手法对冻结肩患者的治疗效果，为临床制订治疗方案提供科学依据，现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
选择2020年1月至2021年12月我院诊断为原发性冻结肩患者75例（共80个患肩）为研究对象；左肩49个，右肩31个，其中5例为双肩。

纳入标准：①慢性起病，肩部呈持续性钝痛，夜间加重；②肩关节被动前屈、外展、内旋动作至少2组活动受限；③超声检查示腋下盂肱关节囊增厚≥3mm；④经口服消炎镇痛药、物理治疗、功能锻炼等保守治疗效果不佳。

排除标准：①存在肩关节骨折、脱位等骨质病变；②超声提示存在需手术治疗的肩袖损伤；③存在结核、全身感染、严重出凝血功能障碍。

采用随机数字表法将75例患者分为试验组和对照组。

试验组35例（40个患肩），其中男13例（15个患肩），女22例（25个肩）；年龄33～92岁，平均（55.2±3.3）岁；身高（168.0±5.9）cm；体质量（63.0±10.7）kg。

对照组40例（40个患肩），其中男14例（14个患肩），女26例（26个患肩）；年龄36～88岁，平均（64.1±3.5）岁；身高（167.0±6.0）cm；体质量（62.0±9.3）kg。

2组性别、年龄、身高、体质量比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

患者术前均签署知情同意书，本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2仪器与方法
1.2.1仪器采用迈瑞R7（中国）及Philips EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，7～14MHz线阵探头。

1.2.2治疗方法2组均行超声引导下液压扩张术。

患者取坐位，患肩侧手搭于对侧肩峰位置，高频线阵探头纵行置于盂肱关节后方，超声图像显示盂肱关节后隐窝，使其位于超声图像中央。

消毒铺巾，戴无菌手套，在超声可视化引导平面内进针，用10mL注射器针头从肩关节的后斜上方路径穿刺入盂肱关节后隐窝，缓慢推注20mL混合液（生理盐水16mL+罗哌卡因3mL+复方倍他米松注射液1mL），注射结束后观察药物在关节囊的分布情况（图1）。

试验组在此基础上行松解手法：患者取仰卧位，屈曲肘部约90°，操作者一手握住患肩侧腕部或前臂，另一手固定患肩，将患肩缓慢上举、内收并外旋；之后患者取坐位，采用关节松动技术4级手法对患肩关节进行各个方向松动训练，充分松解关节粘连，15～30min/次，2～3次/d，以患者无剧痛、疲倦为宜，共治疗15d。

治疗后4周进行疼痛评分和肩关节功能评分。

1.3疗效判定
1.3.1疼痛评分采用中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）进行疼痛评分：无痛，计0分；轻微疼痛，计1～3分；疼痛明显，计4～6分；疼痛难忍，计7～10分。

1.3.2肩关节功能评分采用Constant-Murley肩关节功能评分［6］及美国加州大学洛杉矶分校（University of California at Los Angeles，UCLA）肩关节功能评分进行肩关节功能评定。

①Constant-Murley肩关节功能评分：由主观及客观两部分组成，主观部分包括疼痛（15分）和日常生活（20分），客观部分包括肩关节活动度（40分）和肌力（25分）；分值越高，表示肩关节功能越好，总分100分，≥90分为优，81～89分为良，60～80分为尚可，＜60分为差。

②UCLA肩关节功能评分包括肩关节疼痛度、肩关节功能、前屈曲活动范围、前屈曲力量、患者满意度；总分35分，
34～35分为优，29～33分为良，＜29分为差。

1.4统计学处理
采用SPSS25.0软件进行数据分析。

计量资料以x±s表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验；计数资料以频数或率（%）表示，组间比较行χ2检验。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.12组治疗前后肩关节VAS评分比较（表1）
治疗前，2组肩关节VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

治疗后，2组肩关节VAS评分均低于治疗前，且试验组低于对照组（均P＜0.05）。

2.22组治疗前后Constant-Murley肩关节功能评分比较（表2）
治疗前2组患肩Constant-Murley评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，Constant-Murley评分高于治疗前，且试验组均高于对照组（均P＜0.05）。

2.32组治疗前后UCLA肩关节功能评分比较（表3）
治疗前，2组UCLA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

治疗后，2组UCLA评分均高于治疗前，且试验组高于对照组（均P＜0.05）。

2.42组不良反应发生情况
2组患者均未发生严重不良反应，术后均无肩关节粘连、神经损伤、穿刺部位感染等并发症。

3讨论
原发性冻结肩是由于盂肱关节囊挛缩引起的肩关节功能障碍和疼痛的慢性疾病。

正常肩关节容量为15～18mL，冻结肩关节容量常＜10mL或更小［6］。

其典型临床特点为进行性、自发性的主动与被动活动受限［7］，治疗关键在于解除粘连、止痛及扩大关节腔容积，防止关节囊的纤维化与再粘连，从而恢复肩关节功能活动。

液压扩张治疗通过往关节腔内注射药物，在液压作用下分离关节囊内的粘连，使得挛缩的关节囊扩张，增加关节腔容积，进而达到改善关节功能的目的。

传统关节腔注射采用盲法进针，依据患者主诉疼痛区及压痛点定位，凭操作者的经验判断针尖位置。

高频超声可全程实时可视化观察针尖的位置和运行方向，大大减少甚至有效避免了神经和血管的损伤。

一项Meta分析显示，超声引导下盂肱关节注射比传统体表定位准确性高（92.5% vs.72.5%），且超声引导下盂肱关节注射后肩部活动度和疼痛程度的改善程度显著［8］。

既往研究报道，盲探操作时体表定位下前后入路准确率分别为80%和50%，前入路准确率优于后入路；随着介入超声的发展，超声引导下后入路的准确性也大大提高［9］。

本研究中80个患肩均采用超声引导下后入路穿刺精准将药物注入盂肱关节囊，成功率100.0%，其中试验组40个中28个治疗1次，10个序贯治疗2次，2个治疗3次；对照组40个中25个治疗1次，11个序贯治疗2次，4个治疗3次。

超声引导下后入路穿刺在穿刺路径上骨性遮挡少，且无大血管及神经，可全程观察加压推注液体后的弥散情况，并根据情况实时调整，避免药物外渗。

液压扩张的机制目前尚未明确，研究认为冻结肩增厚关节囊中糖胺聚糖浓度的增加促进了肌成纤维细胞的活性而液压扩张逆转了这种活性［10-11］。

长期冻结肩患者的盂肱关节囊增厚甚至发生关节腔隙闭锁，关节周围肌肉顺应性下降，手法松解有助于松解关节腔内残余粘连，扩张液体在关节腔内流动，避免再次发生粘连，增加关节软骨和软骨盘营养，重塑关节囊；液压扩张后肩关节周围肌肉放松，扩张液中含有罗哌卡因可暂时缓解疼痛，为手法松解法创造了有利条件。

本研究中，治疗后试验组VAS评分低于治疗前，且低于对照组（均P＜0.05）；Constant-Murley
表12组原发性冻结肩患者治疗前后肩关节
VAS评分比较（分，x±s）
治疗前治疗后t值P值对照组40 6.04±0.82 2.63±0.8812.870.02试验组40 5.96±0.85 1.33±0.7321.07＜0.01 t值0.30 5.39
P值0.76＜0.01
注：VAS为视觉模拟量表。

组别个数
表22组原发性冻结肩患者治疗前后Constant-Murley
肩关节功能评分比较（分，x±s）
治疗前治疗后t值P值对照组4061.23±7.3577.25±6.63 2.55 0.02试验组4062.55±8.2590.22±5.36 6.78＜0.01 t值0.85 2.71
P值0.450.01
组别个数
表32组原发性冻结肩患者治疗前后UCLA
肩关节功能评分比较（分，x±s）
治疗前治疗后t值P值对照组408.81±0.7619.62±0.7434.00＜0.01试验组408.95±0.5629.31±1.5243.81＜0.01 t值0.68 27.01
P值0.50＜0.01
组别个数
注：UCLA为美国加州大学洛杉矶分校。

中国中西医结合影像学杂志2023年3月第21卷第2期
图1
原发性冻结肩患者肩关节超声图像
注：患者，男，55岁，肩部外旋受限。

图1a
示腋下盂肱关节囊增厚（★）；图1b 示盂肱后隐窝关节囊增厚（↑）；图1c 为超声引导下自盂肱后隐窝进入关节囊（▲为针体）；图1d 示扩张后的盂肱关节囊（
）
①d
①c
①b
①a
肩关节功能评分及UCLA 肩关节功能评分均高于治疗前，且试验组高于对照组（均P ＜0.05）。

提示松解手法联合液压扩张的治疗效果优于仅采用液压扩张，可安全、有效改善肩关节功能。

2组在治疗过程中均未发生不良反应。

松解手法经矢状、冠状、垂直3个运动轴治疗，将挛缩关节囊及液压扩张后残余粘连组织充分松解，再通过持续牵拉，使关节囊外的挛缩组织产生应力-应变而降低挛缩的张力，从而达到治疗疾病的目的［12］，具有作用直接、损伤小且可控性强等优点。

本研究的局限性：①未按照冻结肩不同时期进
行分组，不同时期的治疗效果可能会不同，后续研究将纳入对不同时期冻结肩患者治疗效果的观察；②未进行盂肱关节囊前入路对照；③随访时间较短，未对长期治疗效果开展评估。

针对上述不足，下一步将进行多中心临床试验分析不同分期冻结肩患者的长期治疗效果，以期为临床提供有价值信息，提高患者的生活质量。

综上所述，原发性冻结肩患者接受松解手法联合液压扩张治疗较单纯液压扩张治疗可有效减轻肩关节疼痛、增强肌力、提高关节活动度、改善肩关节功能，且安全性好。

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（收稿日期
2022-04-23）。