0.2%氟康唑注射液前房冲洗治疗真菌性角膜炎

0.2%氟康唑注射液前房冲洗治疗真菌性角膜炎
李贵刚;王娟;徐玲娟;胡维琨;胡军;张虹;李新宇
【摘要】目的观察0.2%氟康唑注射液前房冲洗术对真菌性角膜炎治愈率的影响,
评价0.2%氟康唑注射液前房冲洗治疗真菌性角膜炎的有效性及安全性.方法回顾
性分析2012年6月至12月真菌性角膜炎患者22例(22只眼),根据是否采用0.2%氟康唑注射液前房冲洗术分为2组.对患者手术前后眼前节彩色照片、眼前节OCT、共焦激光显微镜、真菌刮片镜检结果等进行分析,以临床治愈率作为指标评价两组
间疗效的差异.结果前房冲洗组患者病情比对照组重,表现为溃疡面积大,浸润深,前
房积脓多.随访时间2~6个月内前房冲洗组感染控制率为100%(6/6),对照组为75%(12/16).5只眼行0.2%氟康唑注射液前房冲洗术患者术中发生虹膜表面出血,
均在停止操作后自动止血,术后3 d内完全吸收,随访过程中没有发现角膜内皮失代
偿等并发症.结论0.2%氟康唑注射液前房冲洗术有助于控制真菌性角膜溃疡的感染,可以作为真菌性角膜炎治疗的有效手段.
【期刊名称】《临床眼科杂志》
【年(卷),期】2013(021)004
【总页数】3页(P341-343)
【关键词】真菌性角膜炎;氟康唑注射液;前房冲洗
【作者】李贵刚;王娟;徐玲娟;胡维琨;胡军;张虹;李新宇
【作者单位】430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科;430030,武汉,华中科技大学同济医
学院附属同济医院眼科;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院眼
科;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科;430030,武汉,华中科
技大学同济医学院附属同济医院眼科;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属
同济医院眼科
【正文语种】中文
真菌性角膜炎是目前我国第一位的致盲性角膜病，由于各级医院诊治水平的参差不齐，缺乏有效的治疗药物，角膜供体来源不足等原因，是临床比较棘手的一类眼病，探索有效的治疗手段非常必要[1-4]。

临床常用的抗真菌性药物如5%那他霉素滴眼液、1%氟康唑滴眼液对角膜的穿透性较差[5，6]，因此有必要探索真菌感染局部
用药的方式以利病情的控制。

我们对前房积脓较多的患者联合采用了0.2%氟康唑注射液前房冲洗术治疗，以未做前房冲洗的患者作为对照组，现将治疗结果分析如下。

采用回顾性分析对照研究方法，对22例(22只眼)因真菌性角膜炎住院治疗的患者资料进行分析研究。

一、一般资料
共计22例住院患者纳入本研究，所有患者根据真菌性角膜炎诊断标准确诊[2，4]，其中角膜刮片10%KOH湿片法查见菌丝21例(阳性率95.4%)。

年龄43～71岁，男性15例，女性7例。

患者均为单眼发病，其中右眼13例，左眼9例;农民21例，其它职业1例。

二、眼部检查
手术前后采用裂隙灯显微镜彩色照相、荧光素染色、眼前节相干光断层扫描(optical coherence tomography,OCT)、活体共焦显微镜对病变部位进行检查，以判断溃疡面积、深度、前房积脓量及真菌侵犯情况。

三、研究分组及手术方法
分组方法：根据是否采用了0.2%氟康唑注射液前房冲洗术分为两组，即前房冲洗组及对照组。

对照组患者采用了单纯角膜溃疡清创术，或角膜溃疡清创联合羊膜移植/遮盖术，而前房冲洗组患者均采用了角膜溃疡清创联合羊膜移植/遮盖术。

术前均签署手术知情同意书，经医院伦理委员会讨论同意。

手术方法：0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉或联合球后麻醉(2%利多卡因与0.75%布比卡因1:1混合)。

在手术显微镜下去除溃疡边缘附着不良的上皮，自溃疡区外周0.5 mm起始，采用板层角膜刀剖切法，分层去除溃疡区坏死组织。

前方冲洗组术中采用角膜穿刺刀自9点钟周边角膜穿刺进入前房，0.2氟康唑注射液(辉瑞制药有限公司H20090396，美国)前房冲洗，完全或部分去除前房积脓。

采用冷冻保存羊膜片，羊膜移植/遮盖术均采用单层羊膜，以10-0尼龙线间断或连续缝合固定。

四、药物治疗
手术前后采用常规抗真菌、抗细菌、抗炎、促进角膜修复、活动瞳孔、降低眼压等药物治疗。

局部用药主要包括5%那他霉素滴眼液(Alcon公司，美国)，0.5%左氧氟沙星滴眼液(参天制药，日本)，普拉洛芬滴眼液(参天制药，日本)，重组人碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶(珠海亿胜制药，中国)，复方托吡卡胺滴眼液(正大制药，中国)。

全身用药主要采用0.2%氟康唑注射液200 mg静脉滴注(辉瑞制药有限公司H20090396，美国)，1次/d，首次剂量加倍。

对眼压升高患者采用醋甲唑胺片50 mg口服每日两次。

前房冲洗组术后每3天球结膜下注射0.2%氟康唑注射液0.3 ml。

五、治愈率计算
以角膜上皮愈合，感染完全控制，随访2个月以上无复发为临床治愈标准。

六、统计学方法
实验数据采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，组间均数差异比较采用独立样本
t检验，治愈率差异比较采用方差分析检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。

前房冲洗组患者年龄45～61岁，平均(54.5±6.25)岁，对照组年龄43～71岁，平均(57.25±9.36)岁，组间差异无统计学意义(P=0.516)。

前房冲洗组患者病情比对照组重，表现为溃疡面积大，浸润深，前房积脓多
(P<0.05)。

对照组共计16例，平均角膜溃疡直径(6.06±1.24)mm，深度达角膜全层厚度(48.1%±14.2)%，前房积脓(1.5±1.317)mm，其中6只眼仅接受了角膜溃疡清创术，8只眼接受了角膜溃疡清创+羊膜遮盖术，2只眼接受了角膜溃疡清创+羊膜移植+羊膜遮盖术。

前房冲洗组共计6只眼，平均角膜溃疡直径
(7.5±1.224)mm，深度达角膜全层厚度(66.7%±16.3)%，前房积脓
(3.167±1.169)mm，其中3只眼接受了角膜溃疡清创+0.2%氟康唑注射液前房冲洗术+羊膜遮盖术，3只眼接受了角膜溃疡清创+0.2%氟康唑注射液前房冲洗术+羊膜移植+羊膜遮盖术。

随访时间2～6个月内前房冲洗组感染控制率为100%(6/6)；对照组为
75%(12/16)，其中4只眼因角膜溃疡穿孔改行眼球内容摘除术。

5只眼行0.2%氟康唑注射液前房冲洗术患者术中发生虹膜表面出血，均在停止操作后自动止血，术后3 d内完全吸收，随访过程中没有发现角膜内皮失代偿等并发症。

真菌性角膜炎是一类由真菌感染而导致的严重角膜病变，是目前发展中国家导致失明或眼球摘除的第一位的角膜病变[1-4]。

虽然在我国较大的眼科治疗中心具备角膜移植、角膜清创联合羊膜移植等规范的治疗体系，但是由于各级医院的诊断及治疗水平参差不齐，加之部分地区缺乏有效的抗真菌药物，致使我国这一类疾病的治疗总体效果并不理想，许多患者在转诊到水平较高的眼科中心时，往往病情严重，需要及时采取有效的手术及药物治疗[7，8]。

单纯的角膜溃疡清创或联合羊膜移植/遮盖手术已经被证实具有控制感染、保存眼球的治疗效果，但是对于溃疡深、合并较多前房积脓的病例，感染仍不能得到有效控制[9-15]。

前房积脓是真菌性角膜炎的一个显著特征[2]，本研究中22例患者有19例(86.36%)患者出现不同程度的前房积脓体征。

前房积脓的形成原因被认为是真菌的毒素或直接侵犯前房所导致，因此前房积脓的多少在一定程度上反映了角膜溃疡的严重程度。

前房积脓出现提示真菌浸润达到深层角膜组织，而前房积脓的减少说明治疗取得疗效，感染在逐渐得到控制。

关于真菌性角膜炎前房积脓的处理策略是一个值得探讨的临床问题。

虽然大多数患者的前房积脓并不意味着真菌进入前房，研究表明真菌性角膜炎未合并穿孔者的前房积脓真菌培养阳性率为34.62% [16]。

在本组研究中对照组16例患者中有13例患者合并前房积脓，其中治愈的9例患者均在手术后3 d内前房积脓消失，而另外4例患者的前房积脓先减少，后又增加，并出现角膜穿孔，提示这4例患者前房积脓中的真菌并没有被药物完全杀灭。

另外一个值得注意的问题是这4例患者均由裂隙灯显微镜及前节OCT证实有角膜内皮斑，而文献报道内皮斑的出现往往提示真菌已经浸润到达角膜内皮层[12]，因此对这类患者需要采取更为强有力的眼部抗真菌治疗。

由于主要的抗真菌药物如那他霉素、氟康唑穿透角膜及血-眼屏障的能力都比较差[5，6]，因此在手术过程中联0.2%氟康唑注射液前房冲洗术有可能通过提高房水中的抗真菌药物浓度有助于真菌感染的控制。

此前曾有学者报道采用氟康唑前房冲洗、球结膜下注射或者角膜基质内注射均能取得不同程度疗效[17-19]，本研究则观察了氟康唑前房冲洗术对需要联合角膜清创或联合羊膜移植/遮盖术的严重病例的治疗效果及安全性。

结果提示，前房冲洗组6例患者全部控制感染，而其中包含5例合并角膜内皮斑的严重病例。

本研究的结果表明，前房冲洗组角膜炎严重程度高于对照组，表现为角膜溃疡面积大、病变深、前房积脓多，但是其治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

而且0.2%氟康唑注射液前房冲洗术虽然可以出现虹膜表面出血的并发症，这是由于此类患者虹膜炎症重，血-房水屏障已经破坏，术中眼压降低时虹膜
表面渗血而非大量出血，因此眼压恢复正常后自然停止，术后3 d内也完全吸收。

我们观察2～6个月内未发现角膜内皮失代偿的并发症。

综上所述，本研究的初步结果提示，对于真菌性角膜炎尚未穿孔的病例，如果能够施行角膜清创联合羊膜移植/遮盖术，则0.2%氟康唑注射液前房冲洗术有助于控制真菌感染，可以作为真菌性角膜炎治疗的有效手段。

但是对于严重的接近穿孔的病例，板层或穿透性角膜移植仍然是控制感染、保存眼球并部分恢复视功能的首选治疗策略[10-14]。

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