品管圈现况把握阶段常见问题解析

《中国医院管理》第41卷第3期(总第476期)2021年3月
品管圈现况把握阶段常见问题解析*
*基金项目：清华大学国际深圳研究生院青年基金项目(2218725THU)
①清华大学医院管理研究院广东深圳51802
通信作者：刘庭芳；E-mail：******************* 张丹①严越①刘庭芳①
摘要“现况把握”属于医院问题解决型品管圈活动的关键环节，也是“目标设定”和“解析”阶段的重要基础，—定程度上影响着品管圈活动的最终效果。

通过分析第五届至第七届全国医院品管圈大赛预审的154例问题解决型品管圈参赛圈组资料，就目前医院问题解决型品管圈“现状把握”阶段的改善前流程图、查检表与数据收集、柏拉图与改善重点等手法和步骤上存在的主要问题深入分析，探讨现况把握阶段实施的改善建议，从而使医院问题解决型品管圈活动的现况把握环节更加规范、严谨与有效。

关键词品管圈现况把握流程图查检表柏拉图
中图分类号R197.323.4文献标志码A文章编号1001-5329(2021)03-0042-04
Analysis of Main Problems in the Current Situation Control Stage of Quality Control Circle/ZHANG Dan, YAN Yue,LIU Ting-fang//Chinese Hospital Management,2021,41(3)：42-45
Abstrcct Curr e nt situation control,which affects the final result of quality control circle(QCC),is the key step of problm solving QCC activitiis and the fundamental step of“goal setting”and“analysis”.Through analyying 1554problem solving QCC ccses from the proliminaro examination from5th to7th national QCC competition of Chi­nese hospithV,the paper makes an in-depth analysin of the main existing problems of“cuu c nr s0eaeon conhoy of problem solving QCC in Uewchart drawing,checklisr making,data0011011^and Paoto improvemenr.Thin paper also dincussed the suggesOons for the“cu c nr siteation。

口七代！,so as t。

make the curr c nr situatinn conhol of the hospni problem solving QCC moo stendaCized and effective.
Key words QuaVy Control Circle,cur o nt sVeaevn controe,0ow chao,check table,Paret。

Diagram
FOct-author's address Isteate for Hospitai Management of Tsinghua UnCeaVy,Shenzhen,Guangdong, 518000,China
医疗质量持续改进是医疗机构永恒的主题。

2216年，当时的国家卫生和计划生育委员会出台的《医疗质量管理办法》指出，医疗机构必须应用质量管理工具进行自我评价和质量持续改进。

在众多医院质量管理工具中，品管圈因其较强的规范性、实操性、易学、广适等优点，已成为我国医疗机构运用最广泛的管理工具之一，其应用也极大地激发了一线医务人员参与医院质量持续改进的积极性和创造性現
品管圈通常采用定性与定量相结合的方法，在现况把握阶段更强调数据的调查与分析。

“现况把握”是分析品管圈活动主题及其改善重点的阶段，属于改善活动的基线调查期，且每一个过程都有严格的操作要求。

运用流程图、查检表和柏拉图等多种手法计算主题的现况值和改善重点，利用公式法或标杆法确定主题改善的目标值，以便后续在解析阶段根据改善重点分析原因、要因和真因。

可见，保证现况把握步骤的有效性才能保障品管圈的实施效果［2-3I o 1资料与方法
ie资料来源
以2211—2219年中国医院品质管理联盟和清华大学医院管理研究院共同举办的第五届至第七届“全国
医院品管圈大赛”预审赛中的4857例问题解决型品管圈项目为研究对象(包括各省赛的预审资料)。

根据评分标准，问题研究型品管圈现况把握阶段的总分为9分，所有参赛项目在该环节的平均分为7.2分。

1.2研究方法
本研究重点分析低于72分的1554例项目，分析过程包括：首先，随机抽取92例品管圈项目并全面分析，总结这些圈组在现况把握阶段存在的问题点；其次，将这些问题点制作成查检表，包含改善前流程图不能体现真实工作步骤、改善重点不准确等9项查检项目；最后，运用所设计的查检表对所有纳入的品管圈项目录入数据并分析。

2结果
22基本情况
分析发现较多圈组在现况把握环节存在问题，且误区呈现一定规律性。

第五届参赛圈与参赛次数少的圈组存在的错误较多，说明随着品管圈的推广，越来
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越多的圈组手法更加规范。

二级及以下医院、西部地 区医院、行政后勤主题等类型的圈组存在问题较多，
见表1。

表1调查样本基本情况
特征案例数量（例）
百分比（％）
大赛届数
第五届大赛6354026第六届大赛5003228第七届大赛419
2627
医院等级三级医院93155.20
二级医院
519
3320民营医院17211206
其他
34
2217
类别护理
83253254医疗316
20240
医技17611220药学
1537284行政后勤68
5202
地区
东部
55635284中部666
43250
西部
32120266
参赛次数
1次83553260
2〜3次
43326286
3次以上286
18240
2.2改善前流程图常见问题分析
改善前流程图旨在梳理主题相关的工作步骤与流
程，让圈员对主题有充分的全局认识，为寻找项目的 改善重点和原因提供依据斥通过效果确认阶段的前 后流程图对比，能体现具体的改善环节及效果。

流程
图形式要根据各自主题和问题点来确定，可分为单一 型、选择型、重复型、复合型等，见图1~图4。

|作业步骤1 | |作业步骤11|作业步骤2|
是判^＞是
]|作业步骤2|「匚…|222改善前流程图不能体现真实工作步骤圈组中
有3428%的流程图不完整或太简单，无法体现关键作 业步骤与改善重点。

另外，不少医院规章制度中含有
标准化流程图，有1824%的圈组采用了标准操作流程
分析问题。

但在使用前，首先应判断文件中的现有流 程能否体现一线真实的工作步骤，是否存在欠细化或
更新滞后等问题，可否反映实施人员真实的工作动 线。

若没有现成标准流程，则可拆解问题涉及的工作 步骤并制作流程图。

222改善前流程图的绘制不规范有4227%的图形
符号使用不规范，椭圆型通常代表工作流程的开始和 结束，长方框代表具体流程步骤，菱形框代表选择
（是或否）。

有2824%的圈组对流程图类型选取不规 范，本应采用复合型的却只使用了选择型或单一型， 没有完整展示工作流程。

另外，流程图的绘制通常采 用从上到下的展示方式，只有项目相对复杂且包含若
干次选择的流程才会采用横向展示，但仍有部分圈组 习惯采用横向方式。

222改善前流程图上标注的改善重点不准确现况
把握阶段要在流程图上标注改善重点，以便聚焦要改
善的工作步骤，但仍有1524%的圈组未在流程图上标 注改善重点。

同时，有34.22%的圈组流程图上标注的
改善重点与柏拉图确定的重点不一致。

改善重点根据 改善前柏拉图，相应标注于流程图上。

另外，还有
1822%的圈组将整个流程都作为改善重点，不符合
20/80原则。

22改善前查检表常见问题分析
查检表用来调查和收集数据，通常采取L 型矩阵
的表格呈现，并要具备“5W2H 元素”，重点明确调查 的项目与类别、时间和长度、地点、抽样方法及样本
量、调查人员、记录方式等。

查检分析要遵循“三
现”原则，在一线现场针对出现的错误或不合格案例 作现实观察，并根据查检项目分析和记录数据。

查检
表根据不同的主题类型可分为不良项目查检表、点差 式查检表、问卷式查检表、时间类查检表等4类。

不良项目或问题点的查检表最为常见，即对出现
的不合格现象分析并记录错误类型、出错环节等信
息；点查式查检表将所有调查项目罗列在调查表上，
图1单一型流程
图2选择型流程
图4复合型流程
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根据现场实情勾选核对这些项目是否完成，并评价其应用效果。

调查问卷式的查检表主要针对满意度、知晓率等感知类的题目。

如果自行设计问卷，还要检验问卷的信效度，且需较大样本量。

针对时间类主题的查检表，通常把工作划分为若干个时间阶段，确定的调查项目通常是时间节点或区间，并记录每个阶段的超时情况。

2.3.1查检表项目内容不合理（1）很多圈组过早地使用查检表分析原因，样本中有47%的查检表项目是具体原因。

事实上，问题解决型品管圈专为此设置了解析阶段，若在现况把握阶段就开始分析原因，会造成工作重复且找不准改善重点。

一旦改善重点没找准，后面的解析阶段也难以找到关键真因。

因此，现况把握阶段的查检表项目要根据主题类别来决定。

针对不良项目或达标类的主题，查检表项目应为错误类别、流程环节、部位等内容；时间类的主题查检表项目应为各个时间段和时间节点。

（2）查检表项目重复或者涵盖不全。

有25.32%的查检项目之间相互涵盖或列举不全。

查检表项目应该根据层别法进行分类，彼此独立且不能重复，尽量全面涵盖。

（3）查检表项目描述不准确。

17.44%的圈组存在查检项目描述笼统或存在歧义等问题，如实施步骤错误等笼统的描述，难以准确表达。

23332查检样本量设置不合理现况把握阶段通过查检表收集的数据计算现况值和改善重点，样本量不足会导致计算不准确，最终影响目标值及解析。

因此，查检的抽样方法和样本量是现况调查的关键。

有21.36%的圈组在现况把握阶段的查检时间短，样本量也较小，最终导致查检结果和改善重点存在偏差。

如果调查对象数量有限，可采取普查方式，分析调查阶段出现的所有错误案例或不良案例，原则上查检时间要超过1个月，查检数量不少于30例。

较易收集数据的主题，则可通过随机抽样或分层随机抽样来查检，一般较适合医技类或行政后勤类的主题。

问卷调查类的查检表要遵循问卷调查的抽样原则。

244查检表调查与记录方法不合理该过程主要依靠圈员根据设计好的查检表来收集和填写数据，缺乏相对统一的判断标准和培训。

不同圈员的判断尺度不同，易导致数据偏差。

另外，查检表的计数单位有时采用例数，有时采用频次。

某一个错误的发生通常会包含多种错误类别，具体单位要根据查检项目及其现实情况来决定。

仍有13.39%的圈组在本该使用频次时却用了例数记录，导致改善重点和目标值计算有误。

24改善前柏拉图常见问题分析
柏拉图也称帕雷托图，其26/80原则说明解决问题要找到关键点及其影响因素，现况把握阶段根据查检表结果制作柏拉图来确定主题的改善重点值，并为目标设定提供支持先柏拉图的横坐标是查检项目，左纵轴是查检例数或者频次，右纵轴则是累计百分比。

柱状图代表各查检项目的出现例数或综合频次，曲线图体现累计百分比，累积百分比80%左右就是具体的改善重点值及其项目。

每个改善重点都需在解析阶段分析鱼骨图，因此现况把握阶段改善重点的数量决定了解析阶段鱼骨图的数量。

244柏拉图的制作不规范柏拉图由柱状图和曲线图组合构成，它们横坐标相同，组合展示主题的改善重点，见图5。

柏拉图中代表每个项目的柱状图间没有空隙，必须从高到低排列，目前1243%圈组没达到该标准。

同时，柏拉图中代表每个项目累计百分比的曲线图必须从左侧的6点出发，经过第一个柱子的右上角并最终达到106%,但有1745%圈组的曲线图并非从左侧的6点出发，或者未经过第一个柱子的右上角。

另外，部分圈组坐标轴的间隔设置过大或过小，影响柏拉图的美观和直观。

106
96
8目
76
66玄
56
46
36
26
16
24442改善重点的数量不合理改善重点的数量主要取决于查检项目的设置，一般是2~4个，太多或太少都难以体现22/80的原则。

2249%的圈组存在改善重点过多的问题，有5个及以上的改善重点。

改善重点多往往有两方面原因：一是查检的样本量不够，数据的集中趋势未出现；二是项目本身分类差异不显著，查检项目分类过细，需要合并归类查检项目以凝练改善重点。

同时，某些圈组存在改善重点过少的问题，如只有一个改善重点，这通常是由于查检项目不够细化或查检样本量不足所导致的。

244改善重点的数值选择不合适根据22/86原则，主题的改善重点会选择接近80%的数值，但当接近值有两个选择时，有的圈组会选择不当。

比如在某柏拉图上，前两个查检项目的累计百分比是78%,前3个查检项目的累积百分比是82%，则需要考虑圈能力的大小来选择改善重点数值。

因为改善重点数值的
大小一般会影响目标值的大小和达标率的情况，若圈组的整体圈能力相对较高，通常建议选择较高的改善重点。

3讨论与建议
现况把握阶段是影响品管圈活动改善效果的关键环节。

因此，各级医院应开展正规化、专业化、精准化、实战化的系列培训，加强对现况把握的理论学习和实施操作。

3.1完善流程图的绘制与标注
绘制流程图可帮助圈成员全面了解工作步骤，分析各环节存在的问题，并为后期的流程完善提供依据，所以流程图务必体现一线医务人员真实的工作动线，反映真实问题。

不建议直接采用文件制度中现成的流程图，应结合实际工作评估和修改。

同时，要采用正确的图形和类型绘制流程图，建议展示方式选用纵向（从上到下）。

最后，还要根据柏拉图确认的改善重点在流程图上标注相关步骤，确保改善重点前后呼应，体现20/80原则。

3.2完善查检表的设计与调查
查检表数据可计算现况值和改善重点，所以要重视查检表的设计与调查。

首先，查检表的设计要遵循5W2H原则，根据不同主题选择正确的查检表类别。

同时，查检项目的筛选是关键，项目之间不能出现重复或涵盖不全等问题，通常也不建议在现况把握阶段查检原因。

查检表应该运用层别法，根据错误类别、流程环节、时间节点等内容来设计。

事实上，好的查检表很难一次就完成设计，必要时还需增加空白字段，通过预实验等方式检验和完善；也可以同时准备多个查检表，最终根据查检结果和改善重点的显著性来挑选。

其次，查检样本量会影响调查结果的准确性，原则上查检时间超过1个月，且样本量越大越好。

当数据不足时，可纳入回溯数据。

另外，查检表记录的单位很重要，是例数还是频次通常由查检内容决定。

查检前还需要明确项目判断的具体标准，建议通过培训来统一不同圈员的判断标准，从而减少数据收集的偏差。

最后，查检过程中难免产生霍桑效应叫因而在查检过程中尽量减少干预，以期得到真实有效的数据调查。

32合理筛选重点改善项目
柏拉图根据查检数据制作，可帮助圈成员找到改善重点。

要按照细节规范制作柏拉图。

柏拉图改善重点取决于查检表数据的质量，改善重点的质量又会影响目标值的大小以及解析原因的准确性。

改善重点一般为2~4个，太多或太少都不能体现20/80的原则。

若改善重点较多，建议整合查检项目；若改善重点太
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《中国医院S®第41卷第3期（总第476期）2021年3月少，则需要细分查检项目。

另外，改善重点常选择接近80%的数值，但需要综合考虑圈能力。

若圈能力较高，建议选择较高的改善重点，反之则选择较低的改善重点。

32建立现况把握阶段的圈外参与机制
医疗行业的品管圈通常需要多部门与多岗位合作，因此圈外参与机制可贯穿品管圈活动的始终先在现况把握阶段，建议在流程图制作和查检表设计等环节邀请圈外人员参加讨论，以便从旁观者的角度分析问题，提出更多元化的建议，帮助圈成员完善主题的流程步骤，最终提高现况调查的科学性和有效性。

32加强品管圈活动的规范化培训机制
现况把握阶段存在的问题通常是圈成员对相关理论和操作技术掌握不足而造成的，部分圈组活动是自发形成，相关知识和手法也是通过自学掌握的，缺乏专业培训。

另一部分圈组虽然经过了相关培训，但是由于所接受的培训缺乏正规化和精准化，导致培训质量不高。

还有部分圈组不重视现况把握环节，在该环节花费的时间和精力较少，使现况调查结果不理想。

所以必须在医院开展正规化、专业化、精准化和实战化的系列培训。

同时，医院还需要构建医院内部的内训师团队，建立持续反馈的培训机制和激励机制。

随着质量管理工具在我国医疗机构的普遍化应用，相关培训与辅导机构的数量逐步增多，但是所提供的服务良莠不齐。

针对当下相对无序的培训市场，相关政府部门应当建立规范和监督机制，形成良性竞争的市场格局。

参考文献
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［收稿日期2020-11-22］（编辑刘勇）。