病例分享-营养支持治疗幻灯片PPT
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反响。降低炎症反响程度，维持或重建内 环境的稳定，防止器官功能异常、多脏器 功能障碍综合症
PN的缺点
➢ 有创性给药途径 ➢ 营养成分不够完全 ➢ 没有经过胃肠道
➢ 长期给药副作用较多 ➢ 副作用风险较高 ➢ 价格较高
长期PN & 肠粘膜屏障
PN期间的禁食造成 肠粘膜萎缩，可以 导致细菌移位，进 而有可能引起肠源 性感染，有可能导 致败血症，多脏器 功能衰竭*
• 绒毛数量减少 高度降低
• 绒毛顶端破损
细菌移位
Alverdy JC, et al. Surgery . 1988; 104: 185-190
肠内营养的优点
营养胃肠道,保护肠粘膜
➢ 更符合人体的生理 刺激胃肠道功能更快恢复
➢
➢ 更少的临床并发症 防止代谢紊乱
防止肝脏损害 防止了导管相关的感染
➢
➢ 更经济的医疗花费
化验检查
血常规〔示：WBC 15.9×109，NEUT95.6%， HGB119g/L，PLT201×109。
便常规〔8-10〕示：黑软便，潜血+++ 尿常规未见异常。 肝功能：白蛋白26g/L，余未见异常 肾功能未见异修补术后；结肠浆膜层修 补术后；十二指肠破裂修补术后；腹膜后血 肿；右侧第6、8、9肋骨骨折；肺挫伤？右 肾挫伤？头外伤：左额骨骨折；左额头皮裂 伤缝合术后；前腹壁皮肤撕裂伤缝合术后；
发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、 平安性还是可行性上都要明显优于肠外营 养
肠内营养的禁忌
当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养 往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠 坏死、肠穿孔
严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹 腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发 生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免 疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的 开展与转归，这是实现重症病人营养支持的总 目标
合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加 合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防 治其并发症。
病史介绍:
患者女，19岁
主诉：车祸致头、胸、腹多发外伤12天，伴 发热11天于8-9入院。
维生素与微量元素
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持 的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应 适当增加抗氧化维生素〔C级〕及硒的补充 量〔B级〕
谷氨酰胺(Gln)
应激时消耗大量Gln，超过自身合成能力。而Gln是肠 粘膜、肝、肾代谢所必需，肠粘膜最主要的营养物质， 缺乏Gln可以会造成肠粘膜萎缩，继发感染。
二十世纪医学的重要成就
营养支持
重症监护与支持
抗生素 输血技术
麻醉技术 免疫调控 体外循环
营养支持被认为是二十世纪最后四分之一 世纪的重大医学开展
From Sabiston Textbook of Surgery
危重病人营养支持目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官构造与功能
营养风险筛查NRS-2002评估表
评分结果与营养风险的关系：
总评分包括三个局部的总和，即疾病严重程度评分+ 营养状态低减评分+年龄评分〔70岁以上加1分〕。
〔1〕总评分≥3分〔或胸水、腹水、水肿且血清蛋白 ＜35g/L者〕说明患者有营养不良或有营养风险，即 应该使用营养支持。
〔2〕总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的 结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
50%葡萄糖 250ml
25%硫酸镁 10ml
10%氯化钾 30ml
10%葡萄糖酸钙 20ml
20%中长链脂肪乳 500ml
18种氨基酸 500ml
丙氨酰谷氨酰胺 100ml
水溶性维生素+脂溶性维生素 1支
甘油磷酸钠
1支
安达美
1支
本例患者TPN
8-10加用ω-3鱼油脂肪乳注射液 作为辅助治疗型药物调节重症患者的炎症
碳水化合物
葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应 根据糖代谢状态进展调整〔C级〕
过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产 生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤 胆发生等
葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50
脂肪乳剂
脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50 ％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂 廓清能力进展调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输 注。〔B级〕
〔3〕如患者方案进展腹部大手术，就在首次评定时 按照新的分值〔2分〕评分，并最终按新总评分决定 是否需要营养支持〔≥3分〕。
那么，将如何选择？
现代临床营养支持：
肠外营养应用指征
胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道制止使用的重
症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、
肠梗阻、肠瘘等
推荐意见3：烧伤和创伤患者实施肠内营养时，应 肠道补充Gln。 (C级)
-37-
方式
“全合一〞混合输注：将营养素全部混合于 一个容器内〔3L袋〕，然后进展静脉输注。
优点：减少操作过程，防止污染
容器密封，防止气栓
有利于营养物质获得更好的代谢和
利
用，减少代谢并发症。
减轻工作量
本例患者TPN
10%葡萄糖 1000ml
诊治经过
两次手术分别放置“腹腔引流管、十二指 肠引流管、空肠造瘘管〞等多根引流管。 术后一直有发热，第二次手术后一直呼吸 机辅助通气，痰培养曾提示鲍曼不动杆菌， 对“舒普深、左氧氟沙星〞敏感，先后给 予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦，联合左氧 氟沙星等抗感染，近2-3天体温呈下降趋势， 一直未排气，且无法脱机，为行进一步诊 治入院
2、腹腔感染？ 3、肺部感染。 4、空肠造瘘术后。
治疗原那么
外科引流 抗感染 机械通气 营养？
外科手术患者营养不良后果
➢ 伤口愈合延缓 ➢ 手术并发症增加 ➢ 感染并发症增加
➢ 死亡率增高 ➢ 住院时间延长 ➢ 医疗费用升高
营养风险筛查NRS-2002评估表
NRS〔2002〕对于营养状况降低的评分及其定义： 〔1〕0分：定义——正常营养状态 〔2〕轻度〔1分〕：定义——3个月内体重丧失5%
或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 〔3〕中度〔2分〕：定义——2个月内体重丧失5%
或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 〔4〕重度〔3分〕：定义——1个月内体重丧失5%
〔3个月内体重下降15%〕或BMI＜18.5或者前一周 食物摄入为正常需要量的0%~25%。
营养风险筛查NRS-2002评估表
存在以下情况时，不宜给予肠外营 养支持：
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存 在严重水电介质与酸碱失衡
严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。
肠内营养应用指征
胃肠道功能存在〔或局部存在〕，但不能 经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给 予肠内营养
只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并
病例分享 —营养支持治疗
河北医科大学第二医院急诊科
不同的危重病，会遇到什么同样 的问题？
外科重症
创伤 内科重症
危重病人营养需求和摄入的矛盾
各种原因引起的 应激反应
高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质
机体对能量和 蛋白质的需要增加
消化道结构功能受损 摄食困难
摄入能量和 营养物质不足
营养不良——并发症、死亡率
NRS〔2002〕对于疾病严重程度的评分及其定义： 〔1〕1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加， 但可以通过口服补充剂来弥补；
〔2〕2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白 质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或 肠内营养支持得到恢复；
〔3〕3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋 白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所 弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分 解和氮丧失明显减少。
根据疾病不同，挑战氨基酸的种类和比例
水、电解质的补充
对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第 一需要
营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综 合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需 要予以调整
CRRT时水、电解质等丧失量较大，应注意监测血 电解质
每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、 镁、磷
体格检查
经口气管插管，呼吸机辅助通气，镇静状态，胸 腹部及臀部低垂部位指凹形水肿，球结膜水肿， 双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，前 额敷料覆盖，局部裂伤已愈合。口唇无发绀，左 胸部可见引流管，引流通畅，有少许淡黄色引流 液，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣及干鸣音，未闻 及湿性罗音，两肺底呼吸音低，心率81次/分，未 闻及杂音，腹稍膨隆，腹带包扎，可见多条引流 管，引流通畅，造瘘管可见墨绿色，另两条引流 管呈褐色浑浊液，辅料有血性渗出，触诊全腹稍 韧，肠鸣音未闻及，双下肢皮肤可见多处划伤、 擦伤，已结痂。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。
既往史：既往体健。
现病史：入院前12天车祸致外伤，于“市三 院〞住院治疗，行头、胸、腹CT检查，诊断 为：可疑肝破裂、可疑脾破裂、头外伤、肺 挫伤、肋骨骨折，行剖腹探查术，肝破裂修 补术，结肠浆膜修补术。术中见腹腔积血约 800ml，腹膜后有血肿。
诊治经过
术后出现发热，伴腹胀，体温最高达39度， 于7天前再次行剖腹探查术，术中见腹腔有 大量黄绿色积液，十二指肠降部可见一约 5cm挫裂伤，给予十二指肠修补术及空肠造 瘘术。
肠外营养——能量
指南推荐意见：重症病人急性应激期营养 支持应掌握“允许性低热卡〞原那么〔20 25 kcal/kg•day〕；在应激与代谢状态稳定 后，能量供给量需要适当的增加〔30-35 kcal/kg•day〕
能量来源：碳水化合物和脂肪双能源
肠外营养——主要营养素
碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充〔维生素与微量元素〕
费用只占PN的
➢ 更平安方便的营养 1/5〔国外〕 1/2〔国内〕
EN维护胃肠道免疫屏障功能
经肠内营养滋养肠道，保护肠道机械、化学屏障， 提高免疫、减少感染
EN
Contemporary Surgery V.32, No. 2-A
PN
营养支持的根本原那么
首选肠内营养(EN):
只要有可能,就应尽早地从肠外营养 过渡到肠内营养。
对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人， 建议暂时停用肠内营养
营养支持途径选择原那么
指南推荐意见：
只要胃肠道解剖与功能允许，并能平安使用， 应积极采用肠内营养支持〔B级〕
任何原因导致胃肠道不能使用或应用缺乏，应 考虑肠外营养，或联合应用肠内营养〔PN， PN＋EN〕。
患者情况： 8-9 肠外营养
美国肠外与肠内营养学会
治疗经过
8-11 有排气，未排便。 8-12排气排便 指南推荐意见：重症病人在条件允许时应
尽早开场肠内营养〔B级〕 多项2级临床研究说明，与延迟肠内营养比
较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感 染率，改善营养摄取，减少住院费用
--Alverdy JC. JPEN, 1990, 14 :
109
谷氨酰胺 • 滋养肠粘膜，减小粘膜通透性，维护肠屏障 • 提高免疫功能， 减少感染 • 改善肠道吸收功能
谷氨酰胺在ICU危重病人中的应用
推荐意见1：承受肠外营养〔TPN〕的危重病人 应早期足量静脉补充药理剂量的Gln〔A级〕
推荐意见2 ：静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、 多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的感染 性并发症的发生率〔B级〕
长链脂肪乳剂〔LCT〕和中长链混合脂肪乳 剂〔MCT/LCT〕
高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂 补充量应减少
氨基酸/蛋白质
重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.21.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day； 热氮比100－150kcal:1gN〔B级〕
氨基酸液应包含必须氨基酸和非必需氨基酸， 二者比例1:1~1:3
肠鸣音未闻及
胃管引流有咖啡色物质
全腹及盆腔CT：1、腹腔内可见大量积液， 腹腔内可见多条引流管影，腹膜增厚，肠 系膜密度增高。2、前腹壁可见体外造瘘小 肠影。3、腹腔内局部小肠肠管扩张，可见 气液平。4、腹腔内可见少许游离气体。5、 前腹部皮下组织广泛肿胀。
肠外营养
能量补充 营养素 方式
PN的缺点
➢ 有创性给药途径 ➢ 营养成分不够完全 ➢ 没有经过胃肠道
➢ 长期给药副作用较多 ➢ 副作用风险较高 ➢ 价格较高
长期PN & 肠粘膜屏障
PN期间的禁食造成 肠粘膜萎缩，可以 导致细菌移位，进 而有可能引起肠源 性感染，有可能导 致败血症，多脏器 功能衰竭*
• 绒毛数量减少 高度降低
• 绒毛顶端破损
细菌移位
Alverdy JC, et al. Surgery . 1988; 104: 185-190
肠内营养的优点
营养胃肠道,保护肠粘膜
➢ 更符合人体的生理 刺激胃肠道功能更快恢复
➢
➢ 更少的临床并发症 防止代谢紊乱
防止肝脏损害 防止了导管相关的感染
➢
➢ 更经济的医疗花费
化验检查
血常规〔示：WBC 15.9×109，NEUT95.6%， HGB119g/L，PLT201×109。
便常规〔8-10〕示：黑软便，潜血+++ 尿常规未见异常。 肝功能：白蛋白26g/L，余未见异常 肾功能未见异修补术后；结肠浆膜层修 补术后；十二指肠破裂修补术后；腹膜后血 肿；右侧第6、8、9肋骨骨折；肺挫伤？右 肾挫伤？头外伤：左额骨骨折；左额头皮裂 伤缝合术后；前腹壁皮肤撕裂伤缝合术后；
发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、 平安性还是可行性上都要明显优于肠外营 养
肠内营养的禁忌
当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养 往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠 坏死、肠穿孔
严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹 腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发 生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免 疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的 开展与转归，这是实现重症病人营养支持的总 目标
合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加 合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防 治其并发症。
病史介绍:
患者女，19岁
主诉：车祸致头、胸、腹多发外伤12天，伴 发热11天于8-9入院。
维生素与微量元素
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持 的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应 适当增加抗氧化维生素〔C级〕及硒的补充 量〔B级〕
谷氨酰胺(Gln)
应激时消耗大量Gln，超过自身合成能力。而Gln是肠 粘膜、肝、肾代谢所必需，肠粘膜最主要的营养物质， 缺乏Gln可以会造成肠粘膜萎缩，继发感染。
二十世纪医学的重要成就
营养支持
重症监护与支持
抗生素 输血技术
麻醉技术 免疫调控 体外循环
营养支持被认为是二十世纪最后四分之一 世纪的重大医学开展
From Sabiston Textbook of Surgery
危重病人营养支持目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官构造与功能
营养风险筛查NRS-2002评估表
评分结果与营养风险的关系：
总评分包括三个局部的总和，即疾病严重程度评分+ 营养状态低减评分+年龄评分〔70岁以上加1分〕。
〔1〕总评分≥3分〔或胸水、腹水、水肿且血清蛋白 ＜35g/L者〕说明患者有营养不良或有营养风险，即 应该使用营养支持。
〔2〕总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的 结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
50%葡萄糖 250ml
25%硫酸镁 10ml
10%氯化钾 30ml
10%葡萄糖酸钙 20ml
20%中长链脂肪乳 500ml
18种氨基酸 500ml
丙氨酰谷氨酰胺 100ml
水溶性维生素+脂溶性维生素 1支
甘油磷酸钠
1支
安达美
1支
本例患者TPN
8-10加用ω-3鱼油脂肪乳注射液 作为辅助治疗型药物调节重症患者的炎症
碳水化合物
葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应 根据糖代谢状态进展调整〔C级〕
过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产 生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤 胆发生等
葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50
脂肪乳剂
脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50 ％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂 廓清能力进展调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输 注。〔B级〕
〔3〕如患者方案进展腹部大手术，就在首次评定时 按照新的分值〔2分〕评分，并最终按新总评分决定 是否需要营养支持〔≥3分〕。
那么，将如何选择？
现代临床营养支持：
肠外营养应用指征
胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道制止使用的重
症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、
肠梗阻、肠瘘等
推荐意见3：烧伤和创伤患者实施肠内营养时，应 肠道补充Gln。 (C级)
-37-
方式
“全合一〞混合输注：将营养素全部混合于 一个容器内〔3L袋〕，然后进展静脉输注。
优点：减少操作过程，防止污染
容器密封，防止气栓
有利于营养物质获得更好的代谢和
利
用，减少代谢并发症。
减轻工作量
本例患者TPN
10%葡萄糖 1000ml
诊治经过
两次手术分别放置“腹腔引流管、十二指 肠引流管、空肠造瘘管〞等多根引流管。 术后一直有发热，第二次手术后一直呼吸 机辅助通气，痰培养曾提示鲍曼不动杆菌， 对“舒普深、左氧氟沙星〞敏感，先后给 予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦，联合左氧 氟沙星等抗感染，近2-3天体温呈下降趋势， 一直未排气，且无法脱机，为行进一步诊 治入院
2、腹腔感染？ 3、肺部感染。 4、空肠造瘘术后。
治疗原那么
外科引流 抗感染 机械通气 营养？
外科手术患者营养不良后果
➢ 伤口愈合延缓 ➢ 手术并发症增加 ➢ 感染并发症增加
➢ 死亡率增高 ➢ 住院时间延长 ➢ 医疗费用升高
营养风险筛查NRS-2002评估表
NRS〔2002〕对于营养状况降低的评分及其定义： 〔1〕0分：定义——正常营养状态 〔2〕轻度〔1分〕：定义——3个月内体重丧失5%
或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 〔3〕中度〔2分〕：定义——2个月内体重丧失5%
或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 〔4〕重度〔3分〕：定义——1个月内体重丧失5%
〔3个月内体重下降15%〕或BMI＜18.5或者前一周 食物摄入为正常需要量的0%~25%。
营养风险筛查NRS-2002评估表
存在以下情况时，不宜给予肠外营 养支持：
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存 在严重水电介质与酸碱失衡
严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。
肠内营养应用指征
胃肠道功能存在〔或局部存在〕，但不能 经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给 予肠内营养
只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并
病例分享 —营养支持治疗
河北医科大学第二医院急诊科
不同的危重病，会遇到什么同样 的问题？
外科重症
创伤 内科重症
危重病人营养需求和摄入的矛盾
各种原因引起的 应激反应
高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质
机体对能量和 蛋白质的需要增加
消化道结构功能受损 摄食困难
摄入能量和 营养物质不足
营养不良——并发症、死亡率
NRS〔2002〕对于疾病严重程度的评分及其定义： 〔1〕1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加， 但可以通过口服补充剂来弥补；
〔2〕2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白 质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或 肠内营养支持得到恢复；
〔3〕3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋 白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所 弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分 解和氮丧失明显减少。
根据疾病不同，挑战氨基酸的种类和比例
水、电解质的补充
对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第 一需要
营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综 合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需 要予以调整
CRRT时水、电解质等丧失量较大，应注意监测血 电解质
每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、 镁、磷
体格检查
经口气管插管，呼吸机辅助通气，镇静状态，胸 腹部及臀部低垂部位指凹形水肿，球结膜水肿， 双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，前 额敷料覆盖，局部裂伤已愈合。口唇无发绀，左 胸部可见引流管，引流通畅，有少许淡黄色引流 液，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣及干鸣音，未闻 及湿性罗音，两肺底呼吸音低，心率81次/分，未 闻及杂音，腹稍膨隆，腹带包扎，可见多条引流 管，引流通畅，造瘘管可见墨绿色，另两条引流 管呈褐色浑浊液，辅料有血性渗出，触诊全腹稍 韧，肠鸣音未闻及，双下肢皮肤可见多处划伤、 擦伤，已结痂。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。
既往史：既往体健。
现病史：入院前12天车祸致外伤，于“市三 院〞住院治疗，行头、胸、腹CT检查，诊断 为：可疑肝破裂、可疑脾破裂、头外伤、肺 挫伤、肋骨骨折，行剖腹探查术，肝破裂修 补术，结肠浆膜修补术。术中见腹腔积血约 800ml，腹膜后有血肿。
诊治经过
术后出现发热，伴腹胀，体温最高达39度， 于7天前再次行剖腹探查术，术中见腹腔有 大量黄绿色积液，十二指肠降部可见一约 5cm挫裂伤，给予十二指肠修补术及空肠造 瘘术。
肠外营养——能量
指南推荐意见：重症病人急性应激期营养 支持应掌握“允许性低热卡〞原那么〔20 25 kcal/kg•day〕；在应激与代谢状态稳定 后，能量供给量需要适当的增加〔30-35 kcal/kg•day〕
能量来源：碳水化合物和脂肪双能源
肠外营养——主要营养素
碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充〔维生素与微量元素〕
费用只占PN的
➢ 更平安方便的营养 1/5〔国外〕 1/2〔国内〕
EN维护胃肠道免疫屏障功能
经肠内营养滋养肠道，保护肠道机械、化学屏障， 提高免疫、减少感染
EN
Contemporary Surgery V.32, No. 2-A
PN
营养支持的根本原那么
首选肠内营养(EN):
只要有可能,就应尽早地从肠外营养 过渡到肠内营养。
对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人， 建议暂时停用肠内营养
营养支持途径选择原那么
指南推荐意见：
只要胃肠道解剖与功能允许，并能平安使用， 应积极采用肠内营养支持〔B级〕
任何原因导致胃肠道不能使用或应用缺乏，应 考虑肠外营养，或联合应用肠内营养〔PN， PN＋EN〕。
患者情况： 8-9 肠外营养
美国肠外与肠内营养学会
治疗经过
8-11 有排气，未排便。 8-12排气排便 指南推荐意见：重症病人在条件允许时应
尽早开场肠内营养〔B级〕 多项2级临床研究说明，与延迟肠内营养比
较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感 染率，改善营养摄取，减少住院费用
--Alverdy JC. JPEN, 1990, 14 :
109
谷氨酰胺 • 滋养肠粘膜，减小粘膜通透性，维护肠屏障 • 提高免疫功能， 减少感染 • 改善肠道吸收功能
谷氨酰胺在ICU危重病人中的应用
推荐意见1：承受肠外营养〔TPN〕的危重病人 应早期足量静脉补充药理剂量的Gln〔A级〕
推荐意见2 ：静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、 多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的感染 性并发症的发生率〔B级〕
长链脂肪乳剂〔LCT〕和中长链混合脂肪乳 剂〔MCT/LCT〕
高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂 补充量应减少
氨基酸/蛋白质
重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.21.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day； 热氮比100－150kcal:1gN〔B级〕
氨基酸液应包含必须氨基酸和非必需氨基酸， 二者比例1:1~1:3
肠鸣音未闻及
胃管引流有咖啡色物质
全腹及盆腔CT：1、腹腔内可见大量积液， 腹腔内可见多条引流管影，腹膜增厚，肠 系膜密度增高。2、前腹壁可见体外造瘘小 肠影。3、腹腔内局部小肠肠管扩张，可见 气液平。4、腹腔内可见少许游离气体。5、 前腹部皮下组织广泛肿胀。
肠外营养
能量补充 营养素 方式