应用CT 三维重建技术判断肝门部胆管癌可切除性价值分析

∗基金项目:江苏省自然科学基金资助项目(编号:
BK20160956)
作者单位:214001无锡市第五人民医院放射科(武盼盼,褚建
华,鲍亚星);南京医科大学附属无锡市人民医院放射科(徐蒙莱)
第一作者:武盼盼,女,32岁,大学本科通讯作者:鲍亚星,E -mail:791217454@
㊃肝癌㊃
应用CT 三维重建技术判断肝门部胆管癌可切除性价值分析∗
武盼盼,徐蒙莱,褚建华,鲍亚星
㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀研究应用CT 三维重建技术判断肝门部胆管癌可切除性的价值㊂方法㊀2016年5月~2019年5月
我院收治89例肝门部胆管癌患者,于术前行常规CT 和增强扫描三维重建,判断肿瘤Bismuth -Corlette 分型㊁周围血管受累和淋巴结转移㊂对能手术者施行肿瘤切除手术㊂结果㊀术后组织病理学检查显示,89例肝门部胆管癌患者Bismuth -
Corlette 分型Ⅰ型13例,Ⅱ型13例,Ⅲa 型11例,Ⅲb 型28例,Ⅳ型24例,CT 三维重建分型的准确率为93.3%;CT 三维重建技术评估肝动脉和门静脉受累及淋巴结转移的Kappa 值分别为0.7㊁0.7和0.3,灵敏度分别为87.5%㊁87.5%和
62.5%,特异度分别为89.2%㊁86.0%和75.3%,准确率分别为88.8%㊁86.5%和73.0%,阳性预测值分别为75.0%㊁77.8%和35.7%,阴性预测值分别为95.1%㊁92.5%和90.2%;经实际手术验证,CT 三维重建技术评估肝门部胆管癌可切除性的Kappa 值为0.7,灵敏度为98.2%,特异度为65.6%,准确率为86.5%,阳性预测值为83.6%,阴性预测值为95.5%㊂结论㊀术前CT 三维重建能准确地显示肝门部胆管癌肿瘤病灶Bismuth -Corlette 分型㊁周围血管受累和淋巴结转移,对判断手术可切除性具有较大的指导意义㊂
㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝门部胆管癌;CT;三维重建;手术
㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2020.06.033
㊀㊀
Application of three -dimensional CT reconstruction in evaluatingresectability of tumors in patients with hilar
cholangiocarcinoma㊀Wu Panpan ,Xu Menglai ,Chu Jianhua ,et al.Department of Radiology ,Fifth People 's Hospital ,Wuxi
214001,Jiangsu Province ,China
㊀㊀ʌAbstract ɔ㊀Objective ㊀The aim of this study was to explore the value of three -dimensional CT reconstruction in evaluating
theresectability of tumors in patients withhilar cholangiocarcinoma.Methods ㊀89patients with hilar cholangiocarcinoma were
admitted to our hospital from May 2016through May 2019,and underwent surgical removal of tumors.Before operation,all the
patients received three -dimensional reconstruction of conventional CT scan to determine Bismuth -Corlette classification,peripheral
vascular involvement and lymph node metastasis.Results ㊀The post -operational histopathological examination showed that out the
89patients,there wereBismuth -Corlette class Ⅰin 13,class Ⅱin 13,class Ⅲa in 11,class Ⅲb in 28and class Ⅳin 24,and the accuracy (Ac)of CT reconstruction was 93.3%;as to the efficacies of CT reconstruction in judging hepatic artery and portal
vein involvement as wellaslymph node metastasis,the Kappa values were 0.7,0.7and 0.3,the sensitivities (Se)were 87.5%,87.5%and 62.5%,the specificities (Sp)were 89.2%,86.0%and 75.3%,the Acs were 88.8%,86.5%and 73.0%,the positive predictive values (PPV)were 75.0%,77.8%and 35.7%,and the negative predictive values (NPV)were 95.1%,92.5%and90.2%,respectively;the Kappa was 0.7,the Se was 98.2%,the Sp was 65.6%,the Ac was 86.5%,the PPV was 83.6%and the NPV was 95.5%by CT reconstruction in evaluating theresectability of tumors.Conclusion ㊀The application of CT three -dimensional reconstruction before operation in patients withhilar cholangiocarcinoma could help display Bismuth -Corlette
typing,peripheral vascular involvement and lymph node metastasis,which might be useful in judging theresectability of tumors.㊀㊀ʌKey words ɔ㊀Hilar cholangiocarcinoma;CT;Three -dimensional reconstruction;Surgery ㊀㊀肝门部胆管癌属胆道系统常见恶性肿瘤㊂据报
道,近年来其发病率呈逐年增长趋势,占全部胆道系
统恶性肿瘤的60%~70%,而占全部肝外胆管癌的
58%~75%㊂男性多发,与原发性硬化性胆管炎㊁胆道囊肿㊁寄生虫感染㊁胆管结石㊁病毒感染㊁糖尿病等因素有关[1]㊂因肝门部胆管癌恶性程度高,对放疗㊁
化疗均缺乏敏感性,预后较差,故临床上多采取外科手术治疗㊂但有报道显示,肝门部胆管癌外科手术㊃
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切除率较低,仅达30%~50%,手术切除后生存率仅为20%~40%[2]㊂考虑到肝门部胆管癌解剖位置特殊,呈弥漫浸润性生长,易侵犯邻近肝动脉㊁门静脉㊁胆管,故术前早期诊断和评估肿瘤的可切除性尤为重要㊂既往报道认为,多依赖有创造影检查以确定肝门胆管癌的诊断和分型,如内镜下逆行胰胆管造影㊁经皮经肝胆管造影等,虽能取得一定的效果,但可能会引起感染㊁胆瘘㊁出血等严重并发症,患者耐受性差,且检查成功与否受限于患者自身状况和肿瘤梗阻程度等[3]㊂近年来,医学可视化技术尤其是高分辨CT三维重建技术已被广泛应用于临床㊂多项报道证实,与传统二维CT检查比,三维重建技术能准确地判断肿瘤大小及其与周围脉管系统的解剖学关系,在肝门部胆管癌诊治中具有重要的应用价值[4,5]㊂本研究应用CT三维重建技术术前判断肝门部胆管癌手术的可切除性,旨在为临床治疗提供依据,现报道如下㊂
1㊀资料与方法
1.1一般资料㊀2016年5月~2019年5月我院收治的肝门部胆管癌患者89例,男53例,女36例;年龄为18~75岁,平均年龄为(57.8ʃ10.2)岁㊂诊断参考‘肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013年版)“[6],临床主要表现为黄疸㊁腹痛㊁皮肤瘙痒等症状,均行手术治疗且经过组织病理学检查诊断㊂术前肝功能Child-Pugh分级为A级或B级㊂排除标准:(1)伴有严重的心脑血管疾病㊁肾功能不全或精神疾患;
(2)合并胆囊癌㊁胰头癌等其他肿瘤;(3)术前明确伴有远处转移;(4)术前肝功能差,无法耐受手术切除;(5)术前判断术后肝脏剩余体积小于30%;(6)妊娠或哺乳期妇女㊂患者签署知情同意书,本研究获得我院医学伦理委员会批准㊂
1.2检查方法㊀使用DISCOVERY HD CT75064排宝石CT诊断仪进行检查㊂检查前,禁食水4~6h,扫描前15~30min饮清水800~1000mL,促使胃十二指肠充盈㊂先进行上腹部CT平扫,自隔顶至第三腰椎水平,探查肝脏和胆道状况㊂扫描层厚5mm,层距5mm㊂常规平扫后行动态增强扫描,以非离子型造影剂欧乃派克(碘海醇,上海通用电气药业有限公司,国药准字H20000599)为增强扫描剂,使用高压注射器,经肘正中静脉注射,总量为80~100ml,浓度为300mg/ml,流速为3ml/s,分别于注入后30s㊁70s和3~6min行动脉期㊁静脉期和延迟期扫描㊂设置扫描参数,电流280mAs,电压120kv,层厚6mm,球管转速为0.5s/r,螺距1.375㊂完成扫描后,以医学数字成像和通信数据格式存储㊂采集各期医学数字成像和通信数据,导入重建软件(深圳市旭东数字医学影像技术有限公司)行三维重建㊂重建后,获取三维重建图像,以不同颜色区分重建后的动脉㊁门静脉㊁肝静脉㊁胆管㊁肝脏和占位(肿瘤)㊂综合三维重建结果,由2名经验丰富的胆胰外科主任医师采用双盲法阅片分析㊂参考相关文献[7],从占位病变与门静脉㊁动脉㊁淋巴结等的位置关系,行Bismuth -Corlette分型,予以肿瘤可切除性评估㊂肝门部胆管癌不可切除的判断标准[8]:(1)两侧肝内胆管受累,且超出胆管切离极限点;(2)门静脉主干被广泛浸润;(3)肿瘤超出一侧胆管切离极限点,且对侧肝动脉或门静脉广泛浸润,或对侧肝叶出现萎缩现象;
(4)一侧肝叶萎缩,且对侧肝动脉或门静脉广泛浸润或包裹;(5)剩余肝脏体积<标准肝脏体积的30%;
(6)超出肝十二指肠韧带的淋巴结转移或远处转移㊂符合上述任一项,被评定为不可切除㊂反之,则判断为可切除㊂
1.3统计学方法㊀应用SPSS19.0软件处理数据,计数资料以百分率(%)表示,组间行x2检验,计量资料以(xʃs)表示,组间行t检验,P<0.05为差异具有统计学意义㊂
2㊀结果
2.1依据CT三维重建技术确定的Bismuth-Corlette 分型情况㊀经组织病理学检查,89例肝门部胆管癌患者Bismuth-Corlette分型为Ⅰ型13例,Ⅱ型13例,Ⅲa型11例,Ⅲb型28例,Ⅳ型24例;CT三维重建技术分型结果与组织病理学检查对比,其分型准确率为9
3.3%(表1㊁图1)㊂
表1㊀CT三维重建技术与组织病理学
Bismuth-Corlette分型结果分析
CT
三维重建
组织病理学分型
Ⅰ型Ⅱ型Ⅲa型Ⅲb型Ⅳ型小计Ⅰ型13000013Ⅱ型01200012Ⅲa型01110214Ⅲb型00025328Ⅳ型00031922
小计131311282489 2.2CT三维重建技术评估肿瘤周围血管受累和淋巴结转移情况㊀经组织病理学验证,CT三维重建技术
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图1㊀胆管癌患者腹部CT表现和CT三维重建图像①:静脉期显示肝门部胆管占位性病变,肿瘤侵犯左侧二级以上胆管,未超过B点;②CT三维重建发现肝门部胆管占位性病变,肿瘤侵犯双侧二级以上胆管
评估肝动脉和门静脉受累及淋巴结转移的Kappa值分别为0.7㊁0.7和0.3,灵敏度分别为87.5%㊁87.5%和62.5%,特异度分别为89.2%㊁86.0%和75.3%,准确率分别为88.8%㊁86.5%和73.0%,阳性预测值分别为75.0%㊁77.8%和35.7%,阴性预测值分别为95.1%㊁92.5%和90.2%(表2)㊂
表2㊀CT三维重建与组织病理学检查评估肿瘤侵犯结果分析
CT三维重建组织病理学
+-合计侵犯肝动脉+21728
-35861
小计2465
侵犯门静脉+28836
-44953
小计3257
淋巴结转移+101828
-65561
小计1673
2.3CT三维重建技术评价肿瘤可切除性情况㊀经实际手术验证,CT三维重建技术评估肝门部胆管癌可切除性的Kappa值为0.7,灵敏度为98.2%,特异度为65.6%,准确率为86.5%,阳性预测值为8
3.6%,阴性预测值为95.5%(表3)㊂
表3㊀CT三维重建技术评价肿瘤可切除性情况CT三维重建手术
可切除不可切除
小计可切除56(83.6)11(19.6)67(75.3)不可切除1(4.5)21(95.5)22(24.7)
小计57(64.0)32(36.0)89(100.0) 3㊀讨论
既往报道认为,超声可能受患者空腔脏器㊁体型和临床医生经验的影响,对淋巴结和腹膜转移缺乏敏感性[9]㊂早期单排螺旋CT在肝门部胆管癌诊断及术前评估中的应用价值较低[10]㊂近年来,64排CT及三维重建技术已被广泛应用于临床,可弥补超声检查的不足,清晰显示肿瘤部位㊁大小㊁肿瘤与周围血管和重要脏器的关系㊁肝脏有无萎缩㊁淋巴结转移和远处转移情况,在肿瘤定性定位㊁术前可切除性评估中具有重要的应用价值[11]㊂
本研究结果显示,CT三维重建技术评价肿瘤病灶的Bismuth-Corlette分型诊断准确率为93.3%,提示该技术具有重要的应用价值,与既往报道[12]相符㊂目前,国际上通常采用Bismuth-Corlette分型来划分肝门部胆管癌的病灶部位㊂当Bismuth-Corlette 分型为Ⅳ型时,意味着左右侧肝脏均受累,范围较广,理论上判断为不可切除型,但需结合实际情况判断是否行扩大的根治术㊂一般认为,Bismuth-CorletteⅠ㊁Ⅱ㊁Ⅲa型均为可手术切除型㊂我们认为,Bismuth-Corlette分型是决定肝门部胆管癌是否可行手术切除的条件之一,而CT三维重建技术能作出较为准确的判断,可作为术前可切除性判断的重要依据㊂
本研究结果显示,CT三维重建技术评估肝动脉和门静脉受累的准确率较高㊂有报道CT三维重建技术判断肝动脉侵犯的灵敏度达83%,特异度达93%[13],而其判断门静脉侵犯的灵敏度达89%,特异度达92%,说明CT三维重建技术在判断肝门部胆管癌患者肝动脉和门静脉受累方面具有较高的应用价值㊂本研究结果显示,CT三维重建技术评估淋巴结转移的灵敏度㊁特异度和准确率分别为62.5%㊁75.3%和73.0%,也提示CT三维重建技术在评估肝门部胆管癌患者淋巴结转移方面具有较高的临床价值[14]㊂报道认为,肝门部胆管癌呈浸润性生长,且向邻近组织扩散,探查肿瘤累及的范围和与周围血管的关系㊁淋巴结转移和远处转移情况,对肿瘤可切除性评价具有重要的指导意义[15,16]㊂我们认为,CT 三维重建技术可立体㊁直观地显示肿瘤的毗邻关系和浸润程度,对评价胆管受侵犯和血管受侵犯的解剖学关系,清晰显示肝内外胆管和血管受累程度有帮助㊂高分辨CT三维重建后可探查淋巴结转移情况,对判断肝门部胆管癌分型,决定可能的手术方式都大有裨益㊂
本研究结果显示,CT三维重建技术评估肝门部胆管癌可切除性的准确性也较高,提示临床应用CT
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三维重建技术在术前评估肝门部胆管癌的可切除具有较好的实用价值[17]㊂既往报道发现,传统CT检查评估肝门部胆管癌可切除性的准确度仅为44%~ 80%[18]㊂有人对22例肝门部胆管癌患者进行系统
研究,发现多排螺旋CT及三维重建图像对肝门部胆管癌可切除性评估的准确率达86.4%[19,20],与本研究结论吻合㊂我们认为,术前CT三维重建应用的优势明显,表现在以下方面:(1)术前可在任意角度㊁直观地分析肿块与周围重要血管和组织的关系,尤其是能准确地显示肝门部胆管癌血管侵犯情况,在肿瘤分型诊断中具有重要的价值;(2)术前可精确测量肝脏和肿瘤体积,进行预手术和手术预切线的设计,能有效规避术中因考虑残余肝体积过少而导致无法行根治性手术的困扰;(3)术前在三维重建平台可任意观察肝门部胆管癌的毗邻关系和淋巴结转移情况,精准地评估肿瘤浸润范围,判断肿瘤是否可切除,避免盲目的剖腹探查㊂但CT三维重建技术也存在一定的局限性,如三维重建软件平台要求较高,对操作者的技术要求也较高等,临床需克服这些困难㊂ʌ参考文献ɔ
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(收稿:2019-10-31)
(本文编辑:陈从新)
㊃298㊃实用肝脏病杂志2020年11月第23卷第6期㊀J Prac Hepatol,November.2020.Vol.23No.6。