脑静脉窦血栓形成作为首发的神经白塞病1例报告并文献复习

㊃病例报告㊃
通信作者:任慧玲,E m a i l :r e n h u i l i n g
2010@163.c o m 脑静脉窦血栓形成作为首发的
神经白塞病1例报告并文献复习
尹园园,任慧玲
(河北医科大学第三医院神经内科,河北石家庄050051
) 摘 要:神经白塞病(N e u r o -B e h c e t 'sd i s e a s e ,N B D )指的是白塞病(B e h c e t 'sd i s e a s e ,B D )患者神经系统受累㊂N B D 中枢神经系统表现分为实质型和非实质型,脑静脉窦血栓形成(c e r e b r a l v e n o u ss i n u s t h r o m b o s i s ,C V S T )
为N B D 非实质型中主要表现㊂C V S T 是B D 患者的少见表现,
通常有颅高压表现,如头痛㊁呕吐㊁视乳头水肿等㊂由于B D 无特异性诊断检查,主要依靠临床诊断,当年轻男性患者以持续性头痛,颅内压增高等表现时,需考虑是否有B D 合并C V S T 的发生㊂在此我们介绍一名年轻男性患者以C V S T 为首发表现的N B D 并对B D 合并C V S T 相关文献进行回顾与学习㊂
关键词:窦血栓形成,颅内;贝赫切特综合征中图分类号:R 743.33 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2021)02-0162-06
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2021.02.014C e r e b r a l v e n o u s s i n u s t h r o m b o s i s a s t h e f i r s tm a n i f e s t a t i o no fN e u r o -B e h c e t 's d i s e a s e
:o n e c a s e r e p
o r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w Y i nY u a n y u a n ,R e nH u i l i n g
D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,t h eT h i r d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 0
50051,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :R e n H u i l i n g ,E m a i l :r e n h u i l i n g
2010@163.c o m A B S T R A C T :N e u r o -B e h c e t 'sd i s e a s e (N B D )r e p r e s e n t st h e i n v o l v e m e n to f t h en e r v o u ss y s t e mi n p a t i e n t sw i t h B e h c e t 's d i s e a s e (B D ).T h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m m a n i f e s t a t i o n so fN B Da r ed i v i d e d i n t o p a r e n c h y m a t y p e a n dn o n -p a r e n c h y m a t y p e .C e r e b r a l v e n o u ss i n u st h r o m b o s i s (C V S T )s e r v e sa s m a i n m a n i f e s t a t i o no fN B Dn o n -
p a r e n c h y m a l t y p e .C V S T ,ar a r e m a n i f e s t a t i o ni n B D p a t i e n t s ,i su s u a l l y c o m p l i c a t e d w i t hc r a n i a lh y p e r t e n s i o ni n v o l v i n g t
h e h e a d a c h e ,v o m i t i n ,a n d p a p i l l e d e m a .B D m a i n l y r e l i e s o n c l i n i c a l d i a g n o s i s d u e t o t h e l a c k o f s p e c i f i c d i a g
n o s t i c t e s t .I t i sn e c e s s a r y t o c o n s i d e r t h eo c c u r r e n c eo fB D w i t hC V S Tf o r y o u n g m a l e p a t i e n t ss u f f e r i n g f
r o m p e r s i s t e n th e a d a c h e a n d i n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e .A y o u n g m a l e p a t i e n tw i t hC V S Ta s t h e f i r s tm a n i f e s t a t i o n i s i n t r o d u c e d ,a n d t h e l i t e r a t u r e r e l a t e d t oB Dc o m b i n e dw i t hC V S Ta r e r e v i e w e d .
K E Y W O R D S :s i n u s t h r o m b o s i s ,i n t r a c r a n i a l ;B e h c e t s y
n d r o m e 神经白塞病(N e u r o -B e h c e t 'sd i s e a s e ,N B D )是白塞病(B e h c e t 's d i s e a s e ,B D )患者的神经系统损害,临床表现多样,缺乏特异性
[1]
㊂B D 是一种病因不明
的全身性血管炎性病变,以反复发作的口腔溃疡㊁生殖器溃疡㊁皮肤损害㊁眼部损害和其他表现为特征,
包括血管㊁胃肠道和神经受累[2]
,容易被神经专科医生忽视㊂N B D 发病率2.5%~49%[3]
㊂N B D 主要发
生在男性,通常在B D 的其他系统特征出现几年后发
展,平均病程为3~6年㊂只有6%的病例可能与B D 重合或甚至先于B D [4-5
]㊂N B D 的表现可分为中枢神
经系统和周围神经系统表现㊂中枢神经系统表现分为实质型和非实质型,实质型更为常见,表现为脑干㊁半球㊁脊髓和脑膜脑炎综合征㊂非实质型包括脑
静脉窦血栓(C V S T )和动脉受累[1]
,以C V S T 最常
见,在N B D 中占10%~20%[6]
,C V S T 是B D 患者中的少见表现㊂在此我们介绍一名男性患者以
C V S T 为首发表现的N B
D 并对B D 合并C V S T 相关文献进行回顾㊂
1 临床资料
患者,男性,25岁㊂因 头痛2个月,复视2周 于2019年11月11日入院㊂患者在2个月前出现间断头痛,起始位于颈后部,酸胀不适,能耐受㊂疼痛持续加重,与体位有关,平卧位可减轻,站位或活动后加重,夜间影响睡眠,需要大量服用布洛芬可缓解㊂1个月前出现头晕,表现为走路不稳,低头或坐位时可减轻,走路后有明显加重,期间出现几次呕吐,但不影响进食㊂2周前出现双眼视物成双,伴有视力下降㊂在眼科进行眼底照相:小瞳下双眼视盘边界不清,视网膜未见出血及渗出,双眼球结膜无充血,角膜清亮,前房正常㊂光学相干断层扫描(O C T )
(图1a )示:双眼视乳头水肿㊂追问病史,既往反复出㊃
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现口腔溃疡,达3年以上,也反复出现外阴溃疡㊂
查体:脑膜刺激征(+)
,四肢肌力正常,肌张力不高㊂双侧巴氏征(-)㊂口腔有一3mmˑ3mm 大小溃疡(图2a ),阴囊处有散在溃疡瘢痕(图2b ),下肢可见浅静脉炎(图2c
),左眼轻度内斜,外展受限(第6对颅神经展神经受累)
㊂检查:(1)针刺试验阳性(图2d );(2)颅脑C T 及
DW I (图3a -b )与M R I (图4a -c )均提示上矢状窦血栓形成;增强核磁(图4d -f )出现空三角征;M R 静脉造影(M R V )(图5a -b )示上矢状窦后部显影不均匀,右侧横窦显影不佳,变细,右侧乙状窦及颈内静脉未见明显显影,考虑颅内静脉窦形成㊂(3)①脑脊液检查:压力大于330mmH 2O (1mm H 2O =0.0098k P a ),清亮透明,常规㊁生化未见异常;②自身免疫性脑炎抗体㊁脑脊液脱髓鞘三项未见异常;③抗可溶性抗原(E N A )多肽抗体谱:S m 抗体㊁抗双链D N A 抗体㊁抗核抗体均为阴性;④抗中性粒细胞胞浆抗体
(A N C A )为阴性;⑤血凝分析:
凝血酶原时间㊁纤维蛋白原㊁D -二聚体测定均为正常范围;⑥血常规:
白细胞(W B C ):11.47ˑ109
/L ,血沉(E S R ):9.00
mm /1h ,C 反应蛋白(C R P ):9.9m g
/L ㊂治疗给予甘露醇25g 静脉输液4次/d ,甲泼尼龙琥珀酸钠80m g 续静滴1次/
d 及秋水仙碱0.5m g 口服3次/d 等治疗,在排除动脉瘤后给予低分子肝素4100U 皮下注射2次/d 治疗,患者诉头痛㊁头晕㊁视物重影减轻,复查眼部O C T (图1b )示:双眼视乳头边界清楚,水肿减轻㊂
图1O C T 检查 a .治疗前一侧视乳头水肿;b .
治疗后视乳头边界清楚,水肿减轻图2 白塞病的其他症状及体征 a .口腔有一3mmˑ3mm 大小溃疡;b .阴囊处有散在溃疡瘢痕;c .下肢可见浅静脉炎;d .
针刺试验阳性㊃
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图3 颅脑C T 与D W I 均提示上矢状窦血栓形成(
红色箭头
)图4 颅脑M R I 平扫及增强 a .M R IT 1相;b .M R IT 2相;c .M R IF L A I R 相,上矢状窦处均出现空三角征(红色箭头),提示静脉窦血栓的形成;d ~f .
为增强核磁,显示上矢状窦中心出现三角形信号减低区,周围包绕高信号环(红色箭头) 出院后口服新型抗凝药达比加群酯150m g
,2次/d ,口服3个月㊂秋水仙碱0.5m g ,口服3次/d ㊂复查M R V (图5c ~d ),与之前的M R V 比较,上矢状窦与右侧横窦比之前有改善㊂2 讨 论
C V S T 是N B
D 的表现之一,
被认为是一种非实质型的N B D ㊂C V S T 占N B D 的10%~20%[7]
,
C V S T 是B
D 罕见的并发症,主要发生在活动期B D
和B D 发病以后[6]
㊂C V S T 的病因复杂,
多以年轻女性为主[8]
㊂而B D 相关性的C V S T 则多以年轻男性为主[
9]㊂d eS o u s a 等[10]
提到B D 相关C V S T 的最常见的
临床表现是颅内压增高,可表现为头痛㊁视力下降㊁
视盘水肿㊁第六对颅神经麻痹等㊂一些表现为头痛㊁
乳头水肿和脑脊液压力升高的B D 患者中,尽管进行了广泛的神经影像放射学检查,但C V S T 未被证实,
这些人被认为是孤立的颅内高压㊂K a r d e h 等[1]
提到
N B D 的静脉受累可表现为C V S T 或无明显血栓的颅内高压㊂
因此,任何患有大脑假瘤综合征(又称良性颅内
压增高综合征)的患者,即使是没有C V S T 的患者,都应该询问有关复发性口腔生殖器溃疡的情况,考虑
是否患有B D [1
1]
㊂我们所描述的患者病程中出现头痛㊁视力下降,视盘水肿,第六颅神经麻痹等颅内压增高的表现,腰椎穿刺也证实了颅内压增高㊂所以当年轻男性患者出现颅内压增高的表现,应警惕B D 的发生,即使M R V 检查未发现C V S T ㊂
㊃
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图5颅脑M R V a~b.示治疗前上矢状窦后部显影不均匀(红色箭头),右侧横窦显影不佳,变细,右侧乙状窦及颈内静脉未见明显显影(黄色圆圈内),考虑颅内静脉窦形成㊂c~d.示治疗后上矢状窦与右侧横窦㊁乙状窦及颈内静脉比之前有改善
B D中
C V S T的发病机制目前在很大程度上仍不清楚,有文献说B D是由于感染或环境因素在遗传易感性个体身上触发的自身免疫过程[12]㊂位于染色体6p的主要组织相容性复合体(MH C)位点上的人类白细胞抗原B51(H L A-B51)等位基因一直是古丝绸之路沿线地区与B D最相关的危险因素㊂关于B
D 患者H L A-B51的检测,估计的敏感度为51%,特异度为71%[13]㊂大多数H L A-B51阳性的人不会终生患有B D,大约一半的B D患者H L A-B51阴性[14-15]㊂所以H L A-51不是诊断B D的,而是用来支持诊断的㊂M i z u k i等[16]研究发现H L A-B51与眼部损伤的风险较高㊁生殖器溃疡和胃肠道症状的风险较低相关㊂研究表明,在土耳其B D患者中,因子V基因突变的较高患病率与血栓形成之间存在关联,但这种关联在具有因子V基因突变的非土耳其B D患者中不能得到证实㊂未发现亚甲基四氢叶酸还原酶(MT H F R)C677T与凝血酶原G20210A多态性与B D患者血栓形成相关[17]㊂K r u m b等[18]认为还不能推荐对所有伴C V T的B D患者进行血栓前危险因素的筛查,需要进一步的研究来确定它们的有效性及其对治疗选择和持续时间的影响㊂
血管炎是B D最常见的病理表现,血管周围浸润的多形核细胞(P MN)㊁单核细胞和较少见的嗜酸性细胞已在大多数病理中证实㊂小静脉比小动脉更容易受到影响㊂在某些N B D患者特别是累及静脉窦血栓的患者,其病理特征比血管炎更符合 血管病变 [1]㊂B D是一种全身性炎症性疾病,同时影响静脉和动脉血管㊂但在B D患者中同时累及静脉和动脉的概率很低,B r e n ièr e等[19]强调有必要系统地寻找这种共病㊂
免疫机制导致内皮损伤,从而引起凝血级联反应㊂包括氧化应激㊁抗氧化活性降低和自身抗体如抗氧化低密度脂蛋白(L D L)和抗内皮抗体的形成㊂内皮细胞和单核细胞表达组织因子,暴露于内皮下胶原,刺激凝血级联㊂内皮细胞还分泌促凝分子,如血管性血色素(v W F)㊁血栓素A2(T x A2)㊁血小板激
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活因子(P A F)㊁e-选择素㊁p-选择素和纤溶酶原1型抑制剂(P A I-1)㊂此外,它还能降低前列环素(p s i-2)㊁一氧化氮(N O)㊁血栓调节素(TM)㊁组织纤溶酶原激活剂(t-P A)㊁尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-P A)㊁组织因子途径抑制剂(T F P-1)抗血栓形成药物的活性[18]㊂
B D合并
C V S T患者中,大约77%的C V T的发病方式是进行性的,至少有22%的C V T发病时间超过1个月㊂Y e s i l o t等[20]关于非B D原因的C V S T 与B D相关的C V T病例研究中,发现在非B D组中发病通常是急性的,与B D相关的C V T起病为亚急性或慢性,与非B D组相比,B D患者较年轻,男性占优势,北京协和医院的一项研究提到B D患者神经系统症状起病多为进行性(89.5%)㊂血栓多见于横窦(71.4%)和上矢状窦(66.7%),以双窦或多窦多见
(66.7%),常合并颅外血栓[6]㊂d eS o u s a等[10]提到
B D合并
C V S T受累静脉窦的频率依次为上矢状窦(64%)㊁横窦(61%)㊁乙状窦(9%)㊁直窦(4%),其中一个静脉窦闭塞(34%)比多个静脉窦闭塞(27%)更为多见㊂研究发现合并血栓的B D患者经常发生多部位血栓形成[6]㊂因此,诊断为C V S T的B
D 患者应进一步评估其他部位的血管受累情况㊂该患者累及多窦,为上矢状窦㊁右侧横窦及乙状窦,未有颅外血栓的发现,但在随后的复查中,应警惕颅外血栓的发生㊂
视力下降是B D患者常见表现㊂N B D患者出现眼部症状,分为实质(P M)和非实质(N P M)相关表现,P M包括乳头炎,球后视神经炎和第三颅神经麻痹㊂其中急性非肉芽肿性前葡萄膜炎和阻塞性视网膜血管炎最为常见[21],与B D相关的眼内炎症特点是突然出现反复加重,这可能是造成不可逆转的组织损伤的原因㊂在某些患者中,最初的受累可能是单侧的,随着疾病的进展,在大多数病例中或多或少会迅速变成双侧㊂男性葡萄膜炎比女性严重[22]㊂当年轻男患者突然出现反复加重的葡萄膜炎,我们需警惕以眼部症状为首发表现的B D的发生,若同时伴随阻塞性视网膜血管炎,更应该引起医生的重视㊂N P M包括与脑静脉血栓形成相关的视乳头水肿和第六颅神经麻痹㊂视乳头水肿是N B D患者最常见的眼科表现[23]㊂S h i等[6]所做的研究发现近1/2合并C V S T患者出现视力丧失,其中大约2/3的患者恢复了视力,视乳头水肿是视力丧失的主要原因㊂若在N B D患者中出现眼部症状,特别是当B D合并C V S T患者出现眼部症状时,我们需要鉴别是由于B D导致的眼部累及,还是由C V S T导致的高颅压引起,二者均需要早期引起重视,进行鉴别诊断,对因
对症治疗㊂我们所描述的患者病程中出现视力下降
以及由于第六颅神经麻痹导致的复视,通过一系列
眼科的检查,发现患者没有发生葡萄膜炎或阻塞性
视网膜血管炎㊂视力下降及复视是由于C V S T导致的高颅压所引起㊂
该患者M R V(图5a-b)显示上矢状窦㊁右侧横窦及乙状窦血流空洞信号的缺失,相应的增强核磁(图4d-f)显示静脉窦中心出现三角形信号减低区,周围包绕高信号环㊂三角形低信号影代表窦内血栓块,为典型的空三角征㊂M R V的直接征象是血流空洞信号的缺失和再通后窦信号的恢复,M R V的间接征象包括侧支静脉的演变㊁侧支静脉的突起和高颅内压征象[24]㊂M R I㊁增强核磁㊁M R V常常需结合起来看,这样诊断较为准确㊂还有其他几种影像学的检查手段,例如DW I㊁S W I等[25]㊂DW I可区分脑实质可逆性血管源性水肿与不可逆静脉性脑梗死[26]㊂S W I的直接征象是血栓在S W I上表现为三角形或条带状低信号影㊂S W I可以显示其他序列难以显示的C V S T,如水肿内的孤立皮层静脉血栓㊂间接征象为相比于T1W I及T2W I,S W I扫描可以更加清楚显示梗阻附近扩张的引流静脉及颅内瘀点性出血和(或)单纯血肿的点片状低信号影㊂S W I将提高诊断血栓和出血转化的准确性㊂S W I有助于看到可能支持N B D发病机制的静脉本质的小静脉[1]㊂
糖皮质激素和(或)免疫抑制剂加上对症治疗是
治疗B D合并C V S T的关键,在没有动脉瘤的情况下可以考虑抗凝[6]㊂抗凝是C V S T的标准治疗,到目前为止,对于联合应用免疫抑制剂和抗凝治疗是否优于单纯抗凝治疗或免疫抑制治疗,在本病相关的C V T中尚无共识㊂一些作者认为抗凝治疗对B D 患者可能是危险的,因为存在动脉瘤出血的风险,而免疫抑制剂可能是更合适的治疗㊂事实上,大多数研究者仍然倾向于在这一适应证中开抗凝治疗,报道的治疗时间从3~6个月到长期抗凝,特别是如果有证据表明潜在的血栓前状态[18]㊂R o r i z等[27]关于在B D合并C V S T患者中的治疗是否可以停止抗凝治疗,提出在B D治疗(单独使用类固醇或联合使用免疫抑制剂)的情况下,在随访期间可以安全地停止抗凝治疗㊂关于免疫抑制剂,常用的有硫唑嘌呤㊁甲氨蝶呤㊁环磷酰胺等,但均有相应的不良反应, T e r a s h i t a等[28]在针对1例儿童B D合并C V S T时,在权衡多种免疫抑制剂的利弊后,选择使用霉酚酸酯(MM F)和泼尼松龙(P S L)联合应用,取得不错的效果㊂提出MM F和P S L联合应用是治疗儿童B D
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合并C S V T的有效方法㊂
B D并不是
C V S T的常见病因,根据欧洲和美国的大型多中心队列研究,只有1%的病例涉及B
D [29]㊂常见的静脉窦血栓发生于育龄期女性㊂因此,对于18~36岁的男性㊂应首先考虑将N B D作为C V S T形成的诱因之一[9]㊂
综上所述,N B D好发于男性青年,由于该病致死致残误诊率较高,当青年男性患者出现持续性头痛㊁颅内压增高等表现时需警惕N B D的发生,要详细询问有关B D的病史,并行相关检查以排除N B D,从而减少致死致残误诊率㊂
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收稿日期:2020-06-21编辑:张卫国
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‘临床荟萃“2021年2月20日第36卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2021,V o l36,N o.2
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