《中医治未病服务规范 中医“治未病”服务记录书写规范》编制说明

中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范
编制说明
《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》项目于2014年12月由国家中医药管理局立项，上海市长宁区天山中医医院（上海市“治未病”发展研究中心）承担。

按照《国中医药法监法标便函[2015]3号“关于印发2015年中医临床诊疗指南和治未病标准制修订项目工作方案的通知”》要求：中华中医药学会组织成立了中医治未病服务规范专家指导组。

经个人报名、治未病专家指导组协调后于2015年2月底成立了中医治未病服务记录书写规范项目工作组。

项目工作组按照统一要求，开展了文献研究、三轮专家问卷调查、专家论证会、同行一致性评价意见等工作，并在项目工作组多次系统分析研究的基础上，按照国家中管局发布的2015年度中医药临床指南和“治未病”标准化制修订方案，参照中医治未病标准化工作指南的编写通则，完成了起草阶段工作，形成了《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》的草案，包括：名称、引言、范围、术语和定义、注意事项、资料性附录，以及说明和参考文献等部分。

经专家指导组审核后，报中华中医药学会网上开展为期一个月的公开征求意见，在此基础上，再形成送审稿。

现就《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》编制情况作如下说明。

一、工作简况
（一）任务来源及完成、协作单位
2014年12月国家中医药管理局发布《国中医药法监法标便函[2014]31号“关于印发2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目工作任务实施方案的通知”》，立项开展了中医临床诊疗指南和治未病项目制修订工作，其中治未病项目制修订项目136项（基础组9项，综合组11项，一般人群疾病与健康调理组43项，妇女人群组7项，儿童人群组13项，情志调理组16项，技术操作及特色方法调理组37项），包括中医治未病服务记录书写规范（制订）项目，项目承担单位上海市长宁区天山中医医院（上海市“治未病”发展研究中心），项目负责人朱吉。

本规范由国家中医药管理局立项并总体指导、管理、监督和综合协调，中华中医药学会组织治未病项目制修订专家总指导组负责技术指导和项目执行督导。

上海市长宁区天山中医医院（上海市“治未病”发展研究中心）为本项目的主要完成单位，协作单位有广东省中医医院、山东省中医药大学第二附属医院、浙江省中医药、四川省中西医结合医院、首都医科大学附属北京中医医院、上海中经堂健康管理有限公司、上海市浦东新区卫生监督所等。

（二）主要工作过程
2015年2月底在治未病项目制修订专家指导组的指导下成立了中医治未病服务记录书写规范项目工作组。

随即开展了文献研究、专家问卷调查工作。

2015年3月31日工作组全体成员参加在北京召开的中医临床诊疗指南和治未病标准项目工作培训会，研究落实2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目工作任务，明确工作要求，开展制修订技术方法指导，明确项目实施工作机制。

2015年5月15～16日工作组全体成员参加在广州召开的中医治未病标准制修订项目工作培训会，接受此次治未病标准制修订项目的各阶段实施技术方案培训。

2015年5月工作组在中医治未病标准制修订专家指导组的指导下，填写了《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范项目任务书》，报中华中医药学会、国家中医药管理局，9月中华中医药学会和国家中医药管理局政策法规与监督司签字盖章批准。

2015年7月17日工作中成员参加了中华中医药学会在北京召开的中医治未病标准制修订专家总指导组工作会议，会议明确由中华中医药学会组织成立了中医治未病标准制修订专家总指导组及分指导组，并讨论了该项目的总技术方案及下一步工作安排。

2015年7月工作组完成了文献研究、二轮Delphi 法专家问卷调查，形成了文献研究总结、调查问卷分析总结、规范制订草稿。

2015年8月23日项目组成员参加中华中医药学会在北京召开的中医“治未病”标准制修订执笔人培训会，接受了中医治未病标准制修订通则编写、技术要求、项目管理平台运用的培训。

2015年10月22日项目组成员参加中华中医药学会在北京召开的中医治未病标准制修订同行评价的培训交流会，会议讲解了同行评价的实施方案。

2015年10月8日在上海召开专家论证会，邀请15位专家对草稿论证，会后形成了《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》初稿。

2016年3月26日项目工作组在昆明召开中医治未病标准制修订专家论证会，听取了来自云南、广西、深圳、宁夏、哈尔滨、成都、四川、江苏等不同地区的10位专家的意见，形成了《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范（征求意见稿）》。

2016年3月～5月项目工作组向浙江省中医医院、四川省中医医院等47家单位、57位同行业专家发送初稿征求意见，返回后按照“循证”等原则，项目工作组讨论了提出的所有意见，决定是否采纳并提出了理由，据此修改规范初稿形成了评价稿。

2016年5月～6月项目工作组邀请全国范围内参与测试的机构共10家，其中综合医院4家，中医院5家，社会性养生保健机构1家；三级甲等7家，二级甲等2家；参与测试的医生共20位，录入问卷19份，服务对象100位。

通过一致性调研，从各地“治未病”医疗服务机构的医生信息采集中发现，虽然机构服务能力不同，通过对《中医治未病书写规范临床服务记录》的理解较强，反馈一致性较高。

由此形成送审稿。

本次指南修订的编制过程如下图所示：
（三）指南主要起草人及其所做工作
本指南的起草人员根据参与情况，分为主要起草人、参加起草人和咨询认证专家，各人的具体情况及所做工作见下表。

1.主要起草人
2.咨询认证专家
二、规范编制原则和确定标准主要内容的依据
（一）规范编制原则
本规范编制遵循“科学性、实用性、规范性”原则，按照“能够使中医药健康服务政策基本健全，行业规范与标准体系不断完善，政府监管和行业自律机制更加有效”的要求，采用国家中管局医政司编写的的中医病案书写规范开展中医治未病服务记录书写规范的研究。

1. 科学性
科学性是编制本规范的前提，也是保障规范质量的基础。

本规范在编制过程中，严格遵循科学性原则。

朱吉副主任为首的团队广泛调查了国际形成循证指南证据的方法，提出了具有中医药特色的“文献研究法”、“专家问卷调查法（Delphi法）”、“专家会议法”三法合一的研究方法，我团队严格按照该方法执行，保证了服务记录书写规范的科学性。

专家问卷调查采用国际广泛应用的Delphi法为基础加以改良，结合中医药行业的具体情况，提出了具有代表性权威性的调查专家遴选办法、各轮问卷的形成方法、答卷数据处理的统计分析方法，使之成为有效凝聚专家共识的方法。

按照团队提出的“专家会议法”要求，我团队邀请了以治未病专家为主，相关公共卫生专家、法律法规学与中医文献学专家、管理学专家等组成的专家论证组召开专家论证会，就项目工作组通过文献研究、专家问卷调查形成的规范草稿，特别是其中存有争议、有待讨论、商榷的内容，请专家们给出较客观的和专业化的意见，形成本规范初稿。

2. 实用性
2008年1月，全国在国家中医药管理局的总体布署下，开展了“治未病”健康工程，各地按照政府引导，市场主导，多方参与的工作要求下，积极试点“治未病”预防保健服务。

目前，“治未病”预防保健服务体系构架已经初具模型。

在体系框架下，既有政府引导下的医疗机构开展“治未病”服务，也有社会养生保健机构开展的中医养生服务。

在近6年的试
点工作中，已各自形成一套有关开展“治未病”预防保健服务的记录撰写，但从总体情况看还不够统一、完整。

为了推行“治未病”预防保健服务记录撰写的标准化管理，提高全国开展“治未病”预防保健服务的总体质量，也便于规范医疗机构及养生保健机构的行为，特制定本书写规范。

在规范编制过程中，不仅查找了相关的中医古籍论述、现代大量的中医与学术著作与教材等，将相关论述经文献综述形成的参评因子组成调查问卷，调查了分布于全国各地区以治未病为主的专家，集中他们的意见，再经过专家论证和行业专家广泛征求意见，将形成的评价稿邀请10家医院做100例治未病服务的临床一致性评价，目前正在做收集工作，等数据统计后再行下一步工作。

3. 规范性
本规范在编制过程中，均按照国家中医药管理局政策法规与监督司、中华中医药学会、中医治未病标准制修订专家专家总指导组及分会专家指导组的要求，主要遵照GB/T 1.1给出的规则以及已经颁布的《中医病案书写规范》起草及实施。

所采用的技术方法，包括文献检索和文献评价方法、专家问卷调查方法、专家论证会方法、一致性评价方法等，以及以朱吉副主任为首的团队研究形成、为《中医治未病服务规范•中医治未病服务记录书写规范》所采纳的方法进行。

保证了本规范的编制方法，包括规范的规格体例、名词术语、语言文字等的规范性要求。

（二）确定规范主要内容的方法和论据
1.规范的主要内容
《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》共有4个组成部分：范围、术语和定义、资料性附录A、注意事项。

（1）范围
（2）术语和定义
（3）资料性附录A
--中医治未病服务记录书写规范（“*”为必需要素）
一、首次记录（有资质的中医医师记录）
（一）问诊：
1、主要症状*
2、伴随症状
3、平素症状
4、既往情况*（疾病史及手术史）
5、家族疾病史
6、不良生活习惯*
7、过敏情况*
（二）中医体检：
1、望诊*（需包含舌象）：
2、闻诊：
3、切诊*（需包含脉象）：
4、中医脏腑经络检测
（1）中医体质辨识*
（2）经络
（3）红外线
（4）其他
5、实验室及辅助检查情况
（三）状态分析与评估：
1、辨识*：
2、中医证候*：
（四）调理方案：
1、中药
（1）治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（2）方药：运用成方可写方名及加减，自拟方可不写方名。

2、中医适宜技术干预*（针灸、推拿、火罐、熏蒸、理疗等）（必需要素）。

3、其他建议（饮食、运动、生活方式、心理等）
医师签名盖章*，日期* （4）注意事项
二、复诊记录（有资质的医师记录）
（一）记录前次诊疗后的变化情况*。

（二）可按症情变化，望闻切诊，辨证分析，中医症候，修改诊断治法，方药，调理方法* 等分项书写。

医师签名盖章*，日期*
2.确定规范主要内容的方法
（1）文献的收集和筛选
以“治未病”、“治未病服务”、“治未病服务的内容”、“中医预防保健”、“中医体质辨识”、“养生”、“服务记录”、“服务规范”、“医案”等作为检索词，检索sinomed、万方、同方、读秀数据库等，检索年限从建库到2016 年2 月。

以治未病、规范、指南、制度、标准、规程或办法等作为检索词，以符合治未病定义、内容与范围、内容、医案、规范、流程或服务模式等相关作为纳入标准，以不符合纳入标准、重复发表、缺乏全文为排除标准，选择医籍类文献、政策类文献作为评价对象。

根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的古今文献1897篇，纳入分析文献63篇。

（2）证据评价分级和文献推荐级别
可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。

（3）文献研究
采用相应方法，对不同类型的文献进行质量评价。

对文献质量进行评估，选取质量较高、文献资料作为循证证据的主要来源，撰写文献研究总结。

（4）问卷调查
项目工作组根据文献研究总结研讨后，采用Delphi法，撰写专家调查问卷，向按标准遴选出的专家作三轮问卷调查。

专家遴选的标准：熟知“治未病”的专家，包括部分中医文献研究学者以及社会养生保健机构负责人在内，精通本学科的业务，有一定的知名度、具有中级职称以上和长期治未病工作经验、有兴趣和能够坚持完成数轮专家调查，遴选专家时同时考虑到专家分布的地域性。

他们是：江萍、谢秀丽、方芳、顾雯烨、胡国庆、沈晔、洪春荣、何方、陈支援、毕芳芳、王洁、张兴元、繆栋蕾、白朝晖、周欣、徐珍、郭文海、吴剑坤、陆曙、胡广芹、陈禾军、董晓俊、张国英、余建伟、艾静、陈泽林、达庆东、杜惠兰、段彦苍、林嬿钊、刘际农、刘艳、汤军、吴耀持、忻玮、徐东浩、杨佳琦、杨志敏、于明、赵永厚、曾玲、钟艳熙、张玲、杨梅、肖俐、王倩、蔡恩茂、马周理、张晓天、方泓、贾杨、陆超娣、陈悦来、高志刚、王海俊、郭艳明、黄采金。

三轮分别收回30份反馈答卷。

对专家答卷的统计分析，用Excel表格录入数据，主要从专家意见集中程度（均数、等级
和S及不重要百分比R）、专家意见协调程度（变异系数CV）进行评价，按照数理统计结果分析汇总专家意见，由前一轮调查问卷形成后一轮调查问卷，再总结形成了《中医治未病服务规范•中医治未病服务记录书写规范》草稿。

（5）专家论证会
《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》草稿完成后，2015年10月8日在上海召开专家论证会，邀请12位全国著名治未病、标准化、中医管理专家召开专家论证会，他们是：周欣、徐珍、郭文海、吴剑坤、陆曙、胡广芹、陈禾军、董晓俊、张国英、余建伟、艾静、陈泽林。

专家对草稿论证，就工作组提出的规范草稿和相关问题进行了研讨，对其中的相关内容进行充分论证，对草稿提出了进一步修改的意见。

工作组汇总专家论证意见修改完善，会后形成了《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》初稿并报送综合组专家指导组。

（6）同行征求意见
2016年3月26日项目工作组在昆明召开中医治未病标准制修订专家论证会，听取了来自云南、广西、深圳、宁夏、哈尔滨、成都、四川、江苏等不同地区的10位专家的意见，形成了《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范（征求意见稿）》。

2016年3月～5月项目工作组向浙江省中医医院、四川省中医医院等47家单位、57位同行业专家发送初稿征求意见，返回后按照“循证”等原则，项目工作组讨论了提出的所有意见，决定是否采纳并提出了理由，据此修改规范初稿形成了评价稿。

（7）临床一致性评价
规范征求意见稿再向治未病专家指导组组织4人组成的评估小组（项目工作组以外成员），对规范初稿、编制说明等材料进行评价，提出所属学科专家评估小组评价意见。

同时选取全国范围内测试的机构共10家，其中综合医院4家，中医院5家，社会性养生保健机构1家；三级甲等7家，二级甲等2家；参与测试的医生共20位，录入问卷19份，服务对象100位。

通过一致性调研，从各地“治未病”医疗服务机构的医生信息采集中发现，虽然机构服务能力不同，通过对《中医治未病书写规范临床服务记录》的理解较强，反馈一致性较高。

调研对象对于整体一致性评价达到84.84，其中对于健康状态判定、填写人员资质、正楷签名、满意度几方面可以达到接近90，高度一致性。

由各机构反馈中发现，对于初次问诊的部分内容不是所有机构都做问询和记录。

在过敏史和既往情况内容上养生保健机构没有该项填写要求。

但是所有填写的医疗服务机构的一致性也非常高，接近90。

项目工作组根据“中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范专家意见总结”
和“中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范临床一致性评价总结”，认真研讨，修改、补充有关材料，形成了《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》草案，报送中华中医药学会。

3. 确定指南主要内容的依据
本规范所有的名词术语要求规范。

三、与相关法律、法规和强制性标准的关系
本项目工作组编制的《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》，从我们制定标准的过程来看，目前还没有相关法律法规对“治未病”服务进行规定，因此本项目所制定的标准无法成为强制性标准。

四、重大意见的处理经过和依据
本规范文献研究完成后，制订了专家调查问卷，采用二轮Delphi法专家问卷调查征求专家意见，二轮各收回30份专家反馈的答卷。

专家们基本认可问卷中的内容，对一些具体问题提出了自己的意见。

根据专家修改意见，课题组再查找文献，并结合相应领域专家意见，对文稿进行了修改。

形成的规范草稿经专家论证会论证，针对专家提出的意见建议进行修改，形成的修改稿再送专家指导组论证，经指导组审修形成初稿。

项目工作组向浙江省中医医院、四川省中医医院等47家单位、57位同行业专家发送初稿征求意见。

至征求意见截止期，向参加过待修订指南制修定工作的单位、与规范相关的团体机构的成员单位47家，57位专家发送了征求意见材料。

至征求意见截止期，共收到回复55份，提出意见55条。

项目工作组按照“循证”等原则，讨论了提出的所有意见，除其中“同意”意见16条外，采纳意见35条、未采纳意见4条，并一一提出了理由。

现将专家们的意见及处理经过和依据汇总如下。

1.Delphi法专家意见集成
二轮专家调查对规范制订问卷内容基本认可，但提出了以下几方面的修改意见：
①不建议在社会养生保健机构中实施本规范
②不建议在全国各级综合性医院实施本规范
不建议在全国社区卫生服务中心实施本规范
③建议删除对发热、妊娠、精神类疾病、严重皮肤损伤的禁忌症
专家提出的修改意见大部分都被采纳。

2. 专家论证会
2015年10月8日在上海召开专家论证会，邀请12位全国著名治未病、标准化、中医管理专家召开专家论证会，他们是：周欣、徐珍、郭文海、吴剑坤、陆曙、胡广芹、陈禾军、
董晓俊、张国英、余建伟、艾静、陈泽林。

专家对草稿论证，就工作组提出的规范草稿和相关问题进行了研讨，对其中的相关内容进行充分论证，对草稿提出了进一步修改的意见。

会议上专家们积极发言。

他们总体上对项目工作组提交的草稿给予了肯定，认为草稿已比较成熟，可以作为此次规范修订文本的基础。

对于草稿中的若干具体内容，专家们通过讨论基本上达成共识，提出了许多有价值的修改意见。

工作组汇总专家论证意见修改完善，会后形成了《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》初稿并报送综合组专家指导组。

详见附件1：《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》（草稿）专家论证会会议纪要
3. 行业专家征求意见
中医治未病服务规范•中医治未病服务记录书写规范项目工作组在将文献研究总结、各轮专家问卷调查统计分析总结材料、规范草稿、专家论证会纪要、规范初稿五项材料报综合专家指导组审核后，于2016年3月～5月项目工作组向浙江省中医医院、四川省中医医院等47家单位、57位同行业专家发送初稿征求意见，返回后按照“循证”等原则，项目工作组讨论了提出的所有意见，决定是否采纳并提出了理由，据此修改规范初稿形成了评价稿。

向参加过待修订指南制修定工作的单位、与规范相关的团体机构的成员单位47家，57位专家发送了征求意见材料。

至征求意见截止期，共收到回复55份，提出意见55条。

项目工作组按照“循证”等原则，讨论了提出的所有意见，除其中“同意”意见16条外，采纳意见35条、未采纳意见4条，并一一提出了理由。

详见附件2：《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》（初稿）同行征求意见总结
4. 临床一致性评价
规范征求意见稿再向治未病专家指导组组织4人组成的评估小组（项目工作组以外成员），对规范初稿、编制说明等材料进行评价，提出所属学科专家评估小组评价意见。

同时选取全国范围内测试的机构共10家，其中综合医院4家，中医院5家，社会性养生保健机构1家；三级甲等7家，二级甲等2家；参与测试的医生共20位，录入问卷19份，服务对象100位。

通过一致性调研，从各地“治未病”医疗服务机构的医生信息采集中发现，虽然机构服务能力不同，通过对《中医治未病书写规范临床服务记录》的理解较强，反馈一致性较高。

调研对象对于整体一致性评价达到84.84，其中对于健康状态判定、填写人员资质、正楷签名、满意度几方面可以达到接近90，高度一致性。

由各机构反馈中发现，对于初次问诊的部
分内容不是所有机构都做问询和记录。

在过敏史和既往情况内容上养生保健机构没有该项填写要求。

但是所有填写的医疗服务机构的一致性也非常高，接近90。

详见附件3：《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》（草案）同行一致性评价总结
5. 专家指导组审核
在完成以上评价工作后，项目工作组将形成的《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》草案初稿和《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》编制说明等材料，于2016年6月提交综合组专家指导组成员审核，提出审核意见，并依据审核意见再作修改，形成《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》草案。

五、附件内容
附件1：《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》（草稿）专家论证会会议纪要
附件2：《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》（初稿）同行征求意见总结
附件3：《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》（草案）同行一致性评价总结
附件1
《中医治未病服务规范中医“治未病”服务记录书写规范》
专家论证会会议纪要1
会议时间：2015-11-13 9:00-18:00
会议地点：广东省广州市礼顿酒店5层1号会议室
参会人员：杨志敏王超郑心朱吉刘洪宇李慧钱静华桑珍林晓洁陈瑞芳林嬿钊杨小波王小云陆旻陈戈王磊方泓张淑贞赖长沙孟健张哲王欣欣黄虞枫马塞林之晨陈欣燕谭健成其他工作人员。

会议记录
杨志敏介绍会议情况：
会议性质为标准编制中的起草论证阶段：在前期工作基础上，工作组按照编写规则形成了标准初稿及编制说明，通过本次专家论证会议的论证，工作组将修改完善标准初稿，形成征求意见稿，以进入标准编制的下一阶段（征求意见阶段）。

会议论证的内容为：专家对草案及编制说明提出建议，讨论并解决标准制定过程中的技术问题、专家意见不一致的处理等广泛问题。

会议的流程为：每一项目工作组对标准内容以及标准编制过程进行简短汇报；工作组提请专家论证的主要问题；公开讨论；专家参考纸质版内容进行观点陈述及接受提问和咨询；专家填写意见表（时间较紧，可会后再返回给各工作组）；各工作组会后整理形成专家论证纪要，并根据专家意见修改标准草稿。

会议安排：上午8个标准论证，均是综合组标准。

下午8个标准论证，其中养生机构标准属于综合组。

中医治未病服务记录书写规范
陈戈：介绍标准内容及主要问题。

规范主体是医疗机构还是健康管理机构？
陈瑞芳：书写规范需与其他不同。

服务记录需要简洁，不能大量引用经文。

对于保健方法等需要叙述简单。

字体需要大一些。

林晓洁：语言需要通俗易懂。

李慧：目前治未病没有自己的病历模板，临床医生很难进行工作。

现标准主要按照已有病历书写要求进行。

指南中可标注哪些基本要素必须要有。