ICU病人的伦理和生命终结问题
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ICU病人的伦理和生命终结问题
第一页，共二十九页。
前言
• 现代医学的进步是一把双刃剑 • ICU病人经支持治疗----好转、康复 • 另一局部终将死亡 • 通常可预知的死亡----晚期癌症、脑死亡、
MOF终末期等。
第二页，共二十九页。
• 面临问题----“生命终结〞〔end-of-life) 或“放弃治疗〞〔withdrawal of life or withholding of life〕
“脑死亡〞立法的意义
• 80个国家已经成认脑死亡的概念与标准
• “脑死亡〞后，社会学意义上的人已不存在 • 减少医疗资源浪费，减轻家庭与社会的治疗压力
• 降低患者本人痛苦，让患者“死〞得有尊严
• “脑死亡〞患者的身体器官捐献，有利器官移植的开 展。
第二十八页，共二十九页。
内容总结
ICU病人的伦理和生命终结问题。3、不可逆的诊断不一定准确。放弃治的主要原因 是不能提供经济上的支持，占77.8%。5、本单位的伦理委员会：经过医学伦理学训练的 专业医务人员组成。1971年，提出“脑干死亡〞来判定死亡的标准。观察时间：首先确 诊后，观察12小时无变化。此期间没有任何呼吸动作那么为“无自主呼吸〞。4、脑电图 呈平坦或等电位脑电图。减少医疗资源浪费，减轻家庭与社会的治疗压力
•
二、排除“脑死亡样〞状态
第二十五页，共二十九页。
中国脑死诊断标准
• 脑死亡是包括脑干在内的全脑技能丧失 的不可逆转的状态。
• 先决条件包括：昏迷原因明确，排 除各种原因的可逆性昏迷。
• 临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消 失，无自主呼吸(靠呼吸机维持，呼吸暂 停试验阳性)。以上必须全部具备。
第二十六页，共二十九页。
• 1967年，首例心脏移植在南非，供体为脑死亡的患者。 • 1968年，哈佛大学提出脑死亡的概念—哈佛标准。
• 1971年，提出“脑干死亡〞来判定死亡的标准。
• 1974年，国际脑电学会定义死亡为包括小脑、脑干、第一 颈 髓在内的全部脑功能丧失。
• 1986年，Cervaise提出死亡是意识功能的不可逆丧失。
第十二页，共二十九页。
医疗措施撤停的指导原那么
• 目的；•ຫໍສະໝຸດ 1、提高病人的舒适度，尊重病人
的意愿；
•
2、提高病人家属的舒适度；
•
3、维持或恢复病人的交流能力；
•
4、撤停难以承担经济负担的治疗；
•
5、允许死亡发生。
第十三页，共二十九页。
可撤停的特殊的生命支持治疗包括：
• 血管加压药和正怅一肌力药 • 体外支持替代治疗〔CRRT、AIBP等〕 • 抗生素及其他治疗性药物 • 供氧 • 机通 • 营养
• 冲突-----不同文化、传统、法律、伦理观 念及宗教习俗。
• 我国国情----医疗保障体制、卫生资源分 配政策、医院管理体制；“经济〞因素。
第三页，共二十九页。
定义
• 对于不可治愈患者，为了不再人为地延 长其生命，而终止治疗措施，任其自然 死亡。即为“放弃治疗〞
• 主要有： • ①脑死亡 • ②植物人 • ③永久性昏迷〔应由法律作出规定昏迷
第二十三页，共二十九页。
辅助检查
• 脑电图 • 经颅多普勒 • 脑干诱发电位 • 脑血管造影 • 脑扫描
第二十四页，共二十九页。
• 脑死亡诊断：必须具备两个要素
•
一、必须具备四类根本征象：
• 1、意识和所有自发运动完全消失。
• 2、脑神经支配区的所有反响均消失。
• 3、自主呼吸消失。
• 4、脑电图呈平坦或等电位脑电图。
第二十页，共二十九页。
脑干反射消失：
• 瞳孔固定、对光反射消失
• 角膜瞬目反射消失 • 无垂直性眼球活动
• 冷热反响消失
• 眼心反射消失 • 阿托品试验阴性
• 小儿脑死亡需观察更长时间： • 2个月至一岁的小儿 — 24h • 7天至2个月小儿 — 48h
第二十一页，共二十九页。
阿托品试验
• 静脉注射阿托品2mg〔1~5〕，在心电图 下观察5~15min，阳性为心率较原来增加 20%~40%，证明延髓中枢〔迷走神经背 核〕功能存在。
第二十九页，共二十九页。
• 2002年10月，全国器官移植会上提出中国脑死亡的诊断 标准草案。
第十七页，共二十九页。
脑死亡
• 大脑死亡〔皮质死亡〕：是去大脑皮质 状态，仅少数好转，多数为“植物性状 态〞称为“社会死亡〞。
• 脑死亡〔全脑死亡〕：大脑加上整个脑 死亡〔小脑、中脑、脑干〕坏死。
•
第十八页，共二十九页。
脑死亡的诊断
第八页，共二十九页。
ICU放弃治疗实施的政策支撑及立法思考
• 医院可根据实际情况制定实用的可操作 的ICU规定
• 对于无任何生命价值的患者放弃治疗， 听其自然死亡，对各个方面都有益
• 制定与ICU“放弃治疗〞直接相关的法律 法规。
第九页，共二十九页。
美国麻省总医院方法
治疗决定： 1、尊重病人的自主权作为医疗中伦理学的
第六页，共二十九页。
• 赞成放弃治疗的意见和依据： 1、符合患者的利益，是一种人道的
选择； 2、减轻家属或社会负担合理使用卫
生资源； 3、人有尊严死的权力
第七页，共二十九页。
ICU放弃治疗的经济作用
• 医院 • 病人家属、单位 • 体制
某医院ICU37例无救治希望的患者家属调查，73%选择继续治疗；放弃治的主要原 因是不能提供经济上的支持，占77.8%；继续治疗的原因88.9%是出于对患者的感 情。
• 确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死 亡图型。体感诱发电位P十四以上波形消失。此三项 中必须有一项阳性。
• 脑死亡观察时间：首次确诊后，观察十二小时无 变化，方可确认为脑死亡。
• “当然脑死亡立法不仅仅是为了节约资源，放弃明知 无效的抢救，也是为了让人死得尊严些〞。
第二十七页，共二十九页。
第十四页，共二十九页。
• 使用药物： 改变剂量等
第十五页，共二十九页。
• 以姑息性和舒适性处理为目的：
• 局部姑息性和舒适性治疗措施
• 去除口腔分泌物；
• 一清洁护理
• 提供水、和食物
•
抗惊
•
麻醉性镇静镇痛
•
解热
第十六页，共二十九页。
脑死亡
• 1959年，Mollaret首先描述脑死亡，称之为“超越昏迷的状态 〞。
指导原那么
2、对医疗操作和治疗手段尽可能取得病人的同 意是对其自主权的最好保护
⑴事先指令“生存愿望〞 ⑵事先指令代理人 ⑶法庭指定法定监护人 3、与病人家庭交流
第十页，共二十九页。
3、与病人家庭交流 • ⑴环境：安静、不公开、不紧迫。
• ⑵出席人员：病人近亲、保健医师、代理人；家 庭医师；ICU主治医和护士；会诊的专科医师； 必要时社会工作者和牧师。
• ⑶ ICU的治疗目标应该由病人家庭确认：
病人的预后对设定治疗的实际目标非常重 要；一旦讨论后，提出决定；最后作出决定；当 病人情况改变时再次评估目标。
第十一页，共二十九页。
• 4、应该特殊考虑儿科病人的伦理和生命 终结问题；
• 5、本单位的伦理委员会：经过医学伦理 学训练的专业医务人员组成。目的、说 明、建议。
持续多长时间可被推定为永久性昏迷。 • ④经确诊为现代医学无法治愈的疾病患
者。
第四页，共二十九页。
放弃治疗的类型
• 主动放弃和被动放弃 • 单方放弃和双方放弃 • 明示放弃和暗示放弃 • 完全放弃和局部放弃
第五页，共二十九页。
放弃治疗的道德争议
• 反对放弃治疗的意见和依据： 1、医师的职责是救死扶伤 2、生命是神圣的 3、不可逆的诊断不一定准确
脑死亡的诊断是一个严肃、复杂的问题。由于世界 各国的思想、文化等差异，其诊断标准及接受程 度不尽相同。 1. 哈佛标准——昏迷、无自主呼吸、无自主运 动、瞳孔散大、反射消失、脑电静息。这些特征 需观察24小时，且排除毒物和低温。
第十九页，共二十九页。
中国标准〔2002年〕
—— 脑死亡是包括脑干在内的全部脑功能丧失的 不可逆转状态。 先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可 逆性昏迷。 临床诊断：深昏迷、脑干反射全部消失，无自主呼 吸〔靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性〕以上必 须全部具备。 确认试验：脑电图平直，经颅多普勒超声呈脑死亡 图形。体感诱发电位P14以上波形消失。三项中必 须一项阳性。 观察时间：首先确诊后，观察12小时无变化。
第二十二页，共二十九页。
无呼吸试验
• 纯氧下人工呼吸10min(不过度通气〕，监测 PaCO2，当PaCO2 ≥5.33kpa(40mmHg)时停止通气 10min，此期间经气管导管插入一小管至气管分叉处 给氧〔6L/min〕，并监测血压、心电图和血气，如 PaCO2＞8.0kpa(60mmHg)那么不必延至10 min。此 期间没有任何呼吸动作那么为“无自主呼吸〞。
第一页，共二十九页。
前言
• 现代医学的进步是一把双刃剑 • ICU病人经支持治疗----好转、康复 • 另一局部终将死亡 • 通常可预知的死亡----晚期癌症、脑死亡、
MOF终末期等。
第二页，共二十九页。
• 面临问题----“生命终结〞〔end-of-life) 或“放弃治疗〞〔withdrawal of life or withholding of life〕
“脑死亡〞立法的意义
• 80个国家已经成认脑死亡的概念与标准
• “脑死亡〞后，社会学意义上的人已不存在 • 减少医疗资源浪费，减轻家庭与社会的治疗压力
• 降低患者本人痛苦，让患者“死〞得有尊严
• “脑死亡〞患者的身体器官捐献，有利器官移植的开 展。
第二十八页，共二十九页。
内容总结
ICU病人的伦理和生命终结问题。3、不可逆的诊断不一定准确。放弃治的主要原因 是不能提供经济上的支持，占77.8%。5、本单位的伦理委员会：经过医学伦理学训练的 专业医务人员组成。1971年，提出“脑干死亡〞来判定死亡的标准。观察时间：首先确 诊后，观察12小时无变化。此期间没有任何呼吸动作那么为“无自主呼吸〞。4、脑电图 呈平坦或等电位脑电图。减少医疗资源浪费，减轻家庭与社会的治疗压力
•
二、排除“脑死亡样〞状态
第二十五页，共二十九页。
中国脑死诊断标准
• 脑死亡是包括脑干在内的全脑技能丧失 的不可逆转的状态。
• 先决条件包括：昏迷原因明确，排 除各种原因的可逆性昏迷。
• 临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消 失，无自主呼吸(靠呼吸机维持，呼吸暂 停试验阳性)。以上必须全部具备。
第二十六页，共二十九页。
• 1967年，首例心脏移植在南非，供体为脑死亡的患者。 • 1968年，哈佛大学提出脑死亡的概念—哈佛标准。
• 1971年，提出“脑干死亡〞来判定死亡的标准。
• 1974年，国际脑电学会定义死亡为包括小脑、脑干、第一 颈 髓在内的全部脑功能丧失。
• 1986年，Cervaise提出死亡是意识功能的不可逆丧失。
第十二页，共二十九页。
医疗措施撤停的指导原那么
• 目的；•ຫໍສະໝຸດ 1、提高病人的舒适度，尊重病人
的意愿；
•
2、提高病人家属的舒适度；
•
3、维持或恢复病人的交流能力；
•
4、撤停难以承担经济负担的治疗；
•
5、允许死亡发生。
第十三页，共二十九页。
可撤停的特殊的生命支持治疗包括：
• 血管加压药和正怅一肌力药 • 体外支持替代治疗〔CRRT、AIBP等〕 • 抗生素及其他治疗性药物 • 供氧 • 机通 • 营养
• 冲突-----不同文化、传统、法律、伦理观 念及宗教习俗。
• 我国国情----医疗保障体制、卫生资源分 配政策、医院管理体制；“经济〞因素。
第三页，共二十九页。
定义
• 对于不可治愈患者，为了不再人为地延 长其生命，而终止治疗措施，任其自然 死亡。即为“放弃治疗〞
• 主要有： • ①脑死亡 • ②植物人 • ③永久性昏迷〔应由法律作出规定昏迷
第二十三页，共二十九页。
辅助检查
• 脑电图 • 经颅多普勒 • 脑干诱发电位 • 脑血管造影 • 脑扫描
第二十四页，共二十九页。
• 脑死亡诊断：必须具备两个要素
•
一、必须具备四类根本征象：
• 1、意识和所有自发运动完全消失。
• 2、脑神经支配区的所有反响均消失。
• 3、自主呼吸消失。
• 4、脑电图呈平坦或等电位脑电图。
第二十页，共二十九页。
脑干反射消失：
• 瞳孔固定、对光反射消失
• 角膜瞬目反射消失 • 无垂直性眼球活动
• 冷热反响消失
• 眼心反射消失 • 阿托品试验阴性
• 小儿脑死亡需观察更长时间： • 2个月至一岁的小儿 — 24h • 7天至2个月小儿 — 48h
第二十一页，共二十九页。
阿托品试验
• 静脉注射阿托品2mg〔1~5〕，在心电图 下观察5~15min，阳性为心率较原来增加 20%~40%，证明延髓中枢〔迷走神经背 核〕功能存在。
第二十九页，共二十九页。
• 2002年10月，全国器官移植会上提出中国脑死亡的诊断 标准草案。
第十七页，共二十九页。
脑死亡
• 大脑死亡〔皮质死亡〕：是去大脑皮质 状态，仅少数好转，多数为“植物性状 态〞称为“社会死亡〞。
• 脑死亡〔全脑死亡〕：大脑加上整个脑 死亡〔小脑、中脑、脑干〕坏死。
•
第十八页，共二十九页。
脑死亡的诊断
第八页，共二十九页。
ICU放弃治疗实施的政策支撑及立法思考
• 医院可根据实际情况制定实用的可操作 的ICU规定
• 对于无任何生命价值的患者放弃治疗， 听其自然死亡，对各个方面都有益
• 制定与ICU“放弃治疗〞直接相关的法律 法规。
第九页，共二十九页。
美国麻省总医院方法
治疗决定： 1、尊重病人的自主权作为医疗中伦理学的
第六页，共二十九页。
• 赞成放弃治疗的意见和依据： 1、符合患者的利益，是一种人道的
选择； 2、减轻家属或社会负担合理使用卫
生资源； 3、人有尊严死的权力
第七页，共二十九页。
ICU放弃治疗的经济作用
• 医院 • 病人家属、单位 • 体制
某医院ICU37例无救治希望的患者家属调查，73%选择继续治疗；放弃治的主要原 因是不能提供经济上的支持，占77.8%；继续治疗的原因88.9%是出于对患者的感 情。
• 确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死 亡图型。体感诱发电位P十四以上波形消失。此三项 中必须有一项阳性。
• 脑死亡观察时间：首次确诊后，观察十二小时无 变化，方可确认为脑死亡。
• “当然脑死亡立法不仅仅是为了节约资源，放弃明知 无效的抢救，也是为了让人死得尊严些〞。
第二十七页，共二十九页。
第十四页，共二十九页。
• 使用药物： 改变剂量等
第十五页，共二十九页。
• 以姑息性和舒适性处理为目的：
• 局部姑息性和舒适性治疗措施
• 去除口腔分泌物；
• 一清洁护理
• 提供水、和食物
•
抗惊
•
麻醉性镇静镇痛
•
解热
第十六页，共二十九页。
脑死亡
• 1959年，Mollaret首先描述脑死亡，称之为“超越昏迷的状态 〞。
指导原那么
2、对医疗操作和治疗手段尽可能取得病人的同 意是对其自主权的最好保护
⑴事先指令“生存愿望〞 ⑵事先指令代理人 ⑶法庭指定法定监护人 3、与病人家庭交流
第十页，共二十九页。
3、与病人家庭交流 • ⑴环境：安静、不公开、不紧迫。
• ⑵出席人员：病人近亲、保健医师、代理人；家 庭医师；ICU主治医和护士；会诊的专科医师； 必要时社会工作者和牧师。
• ⑶ ICU的治疗目标应该由病人家庭确认：
病人的预后对设定治疗的实际目标非常重 要；一旦讨论后，提出决定；最后作出决定；当 病人情况改变时再次评估目标。
第十一页，共二十九页。
• 4、应该特殊考虑儿科病人的伦理和生命 终结问题；
• 5、本单位的伦理委员会：经过医学伦理 学训练的专业医务人员组成。目的、说 明、建议。
持续多长时间可被推定为永久性昏迷。 • ④经确诊为现代医学无法治愈的疾病患
者。
第四页，共二十九页。
放弃治疗的类型
• 主动放弃和被动放弃 • 单方放弃和双方放弃 • 明示放弃和暗示放弃 • 完全放弃和局部放弃
第五页，共二十九页。
放弃治疗的道德争议
• 反对放弃治疗的意见和依据： 1、医师的职责是救死扶伤 2、生命是神圣的 3、不可逆的诊断不一定准确
脑死亡的诊断是一个严肃、复杂的问题。由于世界 各国的思想、文化等差异，其诊断标准及接受程 度不尽相同。 1. 哈佛标准——昏迷、无自主呼吸、无自主运 动、瞳孔散大、反射消失、脑电静息。这些特征 需观察24小时，且排除毒物和低温。
第十九页，共二十九页。
中国标准〔2002年〕
—— 脑死亡是包括脑干在内的全部脑功能丧失的 不可逆转状态。 先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可 逆性昏迷。 临床诊断：深昏迷、脑干反射全部消失，无自主呼 吸〔靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性〕以上必 须全部具备。 确认试验：脑电图平直，经颅多普勒超声呈脑死亡 图形。体感诱发电位P14以上波形消失。三项中必 须一项阳性。 观察时间：首先确诊后，观察12小时无变化。
第二十二页，共二十九页。
无呼吸试验
• 纯氧下人工呼吸10min(不过度通气〕，监测 PaCO2，当PaCO2 ≥5.33kpa(40mmHg)时停止通气 10min，此期间经气管导管插入一小管至气管分叉处 给氧〔6L/min〕，并监测血压、心电图和血气，如 PaCO2＞8.0kpa(60mmHg)那么不必延至10 min。此 期间没有任何呼吸动作那么为“无自主呼吸〞。