肺结核的CT影像诊断

2
初次感染： 早期－非特异性免疫；巨噬细胞 易血道或淋巴道播散；肺外结核起源 2-4周－产生特异性免疫反应和Ⅳ型变态反应 形成结核结节、干酪样坏死
再次感染： 菌源：> 95%为内源播种菌，< 5%外源性 特异性免疫反应和变态反应并存 病变局限
Koch现象、OT/PPD实验、卡介苗（BCG）
2020/6/12
– 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。
属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床 痊愈。
2020/6/12
15
临床分型
原发型肺结核（Ⅰ型） 血行播散型肺结核（Ⅱ型） 浸润型肺结核（Ⅲ型） 慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型） 胸膜炎（Ⅴ型）
2020/6/12
16
结核病分类
反映结核病的发生、发展与转归。制 订分类的目的在于用指导诊断、治疗 和预防
2020/6/12
36
空洞分类
{虫噬样空洞
根据壁的厚薄分 薄壁空洞（壁厚〈3mm） 厚壁空洞（壁厚〉3mm）
2020/6/12
37
2020/6/12
虫噬样空洞
38
薄薄壁壁空空洞洞
2020/6/12
39
2020/6/12
厚壁空洞
40
肺结核的基本影像
条索状、星状阴影及钙化阴影：
条索状阴影和星状阴影：病理基础是纤 维化。条索状阴影的长短不一，边缘比 较清楚。星状阴影有多个尖突，边缘比 较清楚。
其病理基础为纤维组织包裹或未完 全包裹的干酪性坏死灶，直径在lcm以上。 根据结核瘤的起源不同，可将结核瘤分 为四型：①肺炎型：起源于渗出浸润性 病变。②肉芽肿型：起源于增生性病变。 ③空洞阻塞型： 由于空洞阻塞而引起； ④支气管型：由于较大支气管结核病变 向外发展而引起。
2020/6/12
33
球形或肿块阴影
27
云絮状阴影
2020/6/12
28
肺结核的基本影像
肺段、肺叶或一侧肺阴影：
这类阴影的病理基础比较复杂，根 据我们的观察包括以下6种情况：①以渗 出为主的浆液性或纤维素性肺泡炎。② 干酪性肺炎。③慢性非特异性炎症与多 数小结节病灶。④纤维化和纤维性空洞。 ⑤肺硬化。⑥肺不张。
2020/6/12
2020/6/12
11
{ 肺内基本病变性质
渗出性病变 增殖性病变
变质性病变
{ 在肺内的演变取决于
结核菌的数量 结核菌的毒力 机体的抵抗力
机体的过敏性
2020/6/12
12
临床表现
可无任何临床症状： 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及
盗汗。 伴随肺外症状：相应部位临床表现。
29
2020/6/12
肺段、肺叶或一侧肺阴影
30
肺结核的基本影像
结节状阴影：
结节状阴影是大体病理标本上的小结节 状病灶的直接反映。直径在1cm以下，常为 多发。病灶的边缘多较清楚，但也有结节状 病灶边缘比较模糊。
2020/6/12
31
2020/6/12
结节状阴影
32
肺结核的基本影像
球形或肿块阴影：
进展期：新发现的活动性病变，病变较前多、恶
化，新出现空洞及空洞增大，痰菌阳转。
好转期：病变吸收好转，空洞缩小或闭合，痰菌
减少或阴转。
稳定期：病变无活动性，空洞闭合，痰菌阴性达
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2020/6/12
6月以上
19
1998年修订了中国结核病分类法： Ⅰ 型 原发型肺结核
Ⅱ 型 血行播散型肺结核
Ⅲ型 继发型肺结核
2020/6/12
6
基本病理变化
坏死为主的病变： 条件：免疫力低，变态反应强
菌量多，毒力强
病变：干酪样坏死（caseous necrosis） 意义：杀灭细菌，
限制疾病扩散；
结核菌长期保存，
定时炸弹
发展: 纤维化钙化
三种病变往往同时存在， 或以某一种为主，且可以互相转化
2020/6/12
7
基本病理变化
2020/6/12
56
2020/6/12
57
急性粟粒性肺结核
在不同病 例，病灶发生变 化或吸收所需的 时间不同，短者 为 3—5 周 ， 长 者 需 7—27 个 月 ， 大多数病例需16 个月左右。
2020/6/12
58
急性粟粒性肺结核
2020/6/12
59
急性粟粒性肺结核
2020/6/12
2020/6/12
48
2020/6/12
49
支气管淋巴结结核
2020/6/12
50
胸内淋巴结结核
2020/6/12
51
血行播散性肺结核（Ⅱ）
大量结核杆菌一次侵入或短期内 反复侵入血液循环引起急性粟粒性肺 结核，较少量结核杆菌在较长时间内 屡次侵入血液循环引起亚急性或慢性 血行播散性肺结核。
2020/6/12
3. 继发型肺结核（Ⅲ型） 渗出浸润为主型 干酪为主型 空洞为主型
4. 结核性胸膜炎 (Ⅳ型) 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸
2020/6/12
22
5. 其它肺外结核(Ⅴ) 骨结核 肾结核 肠结核 结核性脑膜炎
2020/6/12
23
2020/6/12
24
2020/6/12
25
2020/6/12
34
2020/6/12
35
肺结核的基本影像
空洞影像：
急性空洞在X射线上表现为在大片 的致密阴影中有形状不规则的密度减低 区，常为多发。如及时给予有效的抗结 核治疗，急性空洞一般较易愈合。
在慢性空洞中，干酪性空洞和纤维 性空洞的X射线表现也有所区别。
净化空洞的洞壁菲薄，约1mm左右。
2020/6/12
13
临床分期
进展期：
– 新发现活动性病变； – 病变较前增大增多； – 新出现空洞或空洞增大； – 痰内结核菌阳性。 以上任意一项都属进展期。
2020/6/12
14
好转期：
– 病变较前缩小；空洞闭合或缩小；
– 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或 集菌法检查。
稳定期：
– 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以 上阴性；
2020/6/12
62
血行播散型肺结核
2020/6/12
63
亚急性或慢性血行播散性肺结核
此型结核好
转时，病灶可以 吸收、硬结或钙 化，恶化时可融 合扩大、甚至溶 解播散，也可发 展成慢性纤维空 洞型肺结核。
2020/6/12
64
谢谢大家！
2020/6/12
65
中央密度较高而周边部较淡薄，与正常肺组织 的界限不明确，故边缘模糊。
云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。云絮状阴 影的病理基础主要是渗出性肺泡炎。
当病变好转时，云絮状阴影可完全吸收。
如果病变恶化，病灶内的干酪样坏死区可以扩 大，坏死物液化排出后可形成急性空洞，同时 易发生支气管播散。
2020/6/12
肺结核 的影像诊断1
2020/6/12
1
病因和发病机制
病原菌： 结核分枝杆菌－人，牛，鸟，鼠，鱼型 革兰氏阳性、抗酸性染色、需氧菌
致病力： 不产生内、外毒素 菌体的类脂成分－糖脂、磷脂
传播途径： ①呼吸道---飞沫（< 5μm) --- 肺结核、喉结核 ②消 化道 肠结核 ③皮肤伤口
2020/6/12
3
2020/6/12
4
基本病理变化
渗出为主的病变： 条件：免疫力低，变态反应较强，菌量多，毒力
强 好发部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜 病变：浆液性炎、浆液纤维素性炎可查见结核菌 发展：①完全吸收，不留痕迹；
② 转化为以增生或变质为主病变
2020/6/12
5
基本病理变化
增生为主的病变（肉芽肿性病变）： 条件：免疫力较强，变态反应较弱， 菌量少，毒力低 病变： 结核结节（tubercle） 大体：单个结节直径约 0.1mm， 3 ~ 4 个结节融合， 形成境界清晰，粟粒大小，灰白色或灰黄色，半透明， 轻微隆起的结节。 镜下：上皮样细胞, 郎汉斯巨细胞, T 淋巴细胞、成纤 维细胞， 干酪样坏死 意义：有效杀菌，结核菌不易检出，病变局限 发展：结核结节纤维化
干酪样坏 天然腔道排出
病菌播散
死物液化
空洞形成（开放性结核）
播散途径：①直接
邻近器官
肺
同侧、对侧肺
消化道 肠结核
肾结核 膀胱结核
②淋巴道
③血道：急性粟粒性结核 、亚急性、慢性播散
2020/6/12
10
肺结核病
原发性肺结核病： 初次感染－ 儿童、老人、 HIV等免疫功能低下者
继发性肺结核病：
再次感染－ 成人
2020/6/12
17
1978年肺结核分类法： 包括类型、病变范围、空洞部位、痰菌检 查、活动性及转归
Ⅰ 型 原发型肺结核
Ⅱ 型 血行播散型肺结核
Ⅲ 型 浸润型肺结核
Ⅳ 型 慢性纤维空洞型肺结核
Ⅴ 型 结核性胸膜炎
2020/6/12
18
记录：
（右）上中
浸润型肺结核 期
痰涂（＋）进展
（左）（－）
活动性及转归：
2020/6/12
44
原发综合症
2020/6/12
45
原发综合症
2020/6/12
46
原发综合症
2020/6/12
47
肺结核（Ⅰ）
支气管淋巴结结核：
原发综合征的原发病灶吸收而仅有胸 内淋巴结增大者称为支气管淋巴结结核。 在X射线上把淋巴结增大状如肿块、边缘 光滑者称为肿瘤型，而把增大淋巴结周 围的肺组织发生渗出性炎症，致使增大 淋巴结边缘模糊者称为炎症型。肿瘤型 和炎症型都不是固定的，可以互相转化。
60
亚急性或慢性血行播散性肺结核
表现为粟粒更大 的多数结节状 阴影。结节病 灶的大小不同， 密度不同，分 布不均匀。
2020/6/12
61
亚急性或慢性血行播散性肺结核
往往肺尖及锁骨 下的病灶为比较硬结 或钙化的病灶，其下 方为结节状增生性病 灶及斑片状渗出性病 灶。各种病灶主要分 布于两肺的上野和中 野。
钙化阴影：显示为密度比干酪样病变更 高的斑点状阴影，含钙成分高的钙化阴 影的密度可与金属相似。
2020/6/12
41
条索状及钙化阴影
2020/6/12
42
2020/6/12
43
原发型肺结核（Ⅰ）
原发综合征：
大多发生于儿童。结核杆菌经呼吸道
吸人后，经支气管、细支气管、肺泡管到 肺泡，表现为圆形、椭圆形或斑片状的边 缘模糊的阴影，也可表现为肺段或肺叶阴 影。因病人系初染结核，故结核杆菌很快 侵入淋巴管，并经淋巴管进入局部淋巴结， 于是引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，此 时在X射线片上可见原发病灶、增大的肺门 淋巴结以及两者之间淋巴管炎所致的条索 状阴影。
Ⅳ型 结核性胸膜炎
Ⅴ型 其它肺外结核
记录包括病变范围及部位、类型、痰菌情况、化 疗史
如：右中原发型肺结核，涂（-）， 初治 双上继发型肺结核，涂（+），复治
2020/6/12
20
1. 原发型肺结核(Ⅰ型) 原发综合征 胸内淋巴结结核
2. 血行播散型肺结核(Ⅱ型) 急性粟粒型
2020/6/12
21
结 核 结 节（低倍）
2020/6/12
8
转归
愈合:
溶 解、吸 收： 渗出性病灶、较小的增生性病灶、 干酪坏死灶
纤维化、钙化：较小的增生性病灶、干酪坏死灶； 较大病灶（灶内常有活菌）
恶化：
浸润进展：增生
渗出、坏死，病灶扩大
溶解、播散与空洞形成：
2020/6/12
9
结局
溶解、播散与空洞形成：
52
急性粟粒性肺结核
在x射线上 表现为分布于两 肺的粟粒大小的 结节阴影，其特 是“三均匀” ， 即大小均匀、密 度均匀和分布均 匀。
2020/6/12
53
急性粟粒性肺结核
2020/6/12
54
粟 粒 型 肺 结 核
2020/6/12
55
急性粟粒性肺结核
肺内阴影出 现的时间较临床 症状晚1—3周， 病灶或为增生性 的，或为渗出性 的，多数渗出性 病灶可融合形成 两肺弥漫阴影。
诊断和鉴别诊断：结核菌素试验、痰菌检查 和痰培养及X射线检查都是不可缺少的。
X射线、CT检查：在发现病变、鉴别诊断及 观察治疗过程中病变的演变，均具有重要作 用。
易误诊：痰菌阴性且X射线诊断表现不典型 时，将肺结核误诊为其他疾病者并不少见。
2020/6/12
26
肺结核的基本影像
云絮状阴影 ：