妊娠合并心衰

病例讨论
时间：2013年10月5日
地点：麻醉医生办公室
参加人员：张宗旺主任医师，张学俊副主任医师，张雷副主任医师，刘忠主治医师，谢冠楠主治医师，赵同航住院医师，吴滨住院医师、任春光住院医师，许霞住院医师，赵静住院医师及实习、进修医师若干名
赵同航住院医师汇报病例：
患者，女性28岁，住院号：1133745，孕36周，4年前首次妊娠时发现风湿性心脏病，现因“胎儿窘迫，妊娠合并心衰”急诊行剖宫产术。

入室后生命体征如下：血压124/80mmHg，心率158次/分，呼吸30次/分，Sp0291%。

紧急面罩吸氧，行左上肢外周静脉穿刺，外科医师准备就绪后，静脉给予依托咪酯7.5mg，琥珀胆碱100mg后经口明视下气管插管顺利，继续给予顺阿曲库铵12mg，术中以3%七氟醚和0.3mg/h瑞芬太尼维持，3分钟后娩出一男婴，哭声尚可，随即静脉给予芬太尼0.1mg，术中患者生命体征平稳，术毕带气管导管安返ICU。

1、妊娠对心脏病有什么影响？
2、心脏病对妊娠有什么影响？
3、对该患者应该选择何种麻醉方式？术中应该怎么维持？谢冠楠主治医师：
该患者系二次妊娠，第一次妊娠期间发现有风心病，妊娠后未经系统治疗。

此次怀孕后也未经正规产检。

此类患者妊娠期间风险较大。

建议此类患者在麻醉前最好建立动静脉监测，以指导术中液体补充和血管活性药物的合理应用。

妊娠期由于子宫不断增大，胎盘血循环的建立，体内水与钠的潴留，使血容量逐渐增加，至妊娠32-34周达最高峰，心率加快，每分钟心排出量比未孕期增加30%-40%，加重心脏负担。

妊娠后期，子宫增大，膈肌上升，使心脏向上向左移位，大血管扭曲，增加心脏负担，易发生心力衰竭。

胎儿娩出后，子宫血窦关闭，胎盘血流循环停止，子宫内血液进入循环，腹压骤降致使回心血量增加，可加重心脏负担，是发生心力衰竭和肺水肿最危险的时期，因此死亡病例多发生在产褥期。

同时，如果母体患有心脏病，则由于母体妊娠期活动受限，易导致早产，宫内生长迟缓，先天畸形，新生儿窒息等发生率均高于正常孕妇。

张雷副主任医师：
虽然由于产前检查的普及，近年来妊娠合并心脏病患者数目较以往有很大幅度的下降，但是妊娠合并心脏病患者的生理改变巨大，手术和麻醉风险丝毫没有较低。

对妊娠合并心脏病的孕产妇实施麻醉需要权衡各种麻醉方式的利弊，考虑其可能对母胎产生的影响，原则为避免
肺血管阻力的继续增加，维持右室前负荷，左室后负荷和右室的收缩力。

因而，麻醉过程中应避免低体温、酸中毒、低氧血症、高压通气以及交感兴奋药物如肾上腺素和去甲肾上腺素的使用。

1.部位麻醉：
椎管内麻醉阻滞交感神经系统，小动脉和静脉扩张，显著降低前后负荷，减慢心率，其中，后负荷的急剧降低会发生血压下降和心肌缺血，尤其对于伴有严重主动脉瓣关闭不全的患者；心室充盈量降低、迷走神经兴奋、反射性心动过缓使心脏收缩力减弱，冠脉灌注量减少，均会导致急性心血管失代偿甚至心跳停搏。

椎管内麻醉时，随着阻滞平面的升高，尤其当平面升高至T6以上时，会出现明显的呼吸抑制，故麻醉平面的控制也至关重要。

蛛网膜下腔阻滞出现低血压甚至昏厥、心跳停搏的发生率比硬膜外阻滞要高得多，不仅威胁到产妇的安危，还会导致胎儿的酸血症。

另一方面，硬膜外或脊麻的方式增加阻滞部位的血流灌注，同样增加了组织的氧合能力。

而在某些情况下（如子宫破裂、大出血、严重胎盘早剥、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严重的并发症等），全麻可能是更好的选择。

2.全身麻醉：
全身麻醉对于孕妇的血流动力学影响较小。

麻醉诱导
时，阿片类药物的应用能使喉镜置入对肺动脉压增高的影响降到最低。

同时，全身麻醉对于右心室前负荷的维持及手术刺激带来的肺动脉压力的波动控制效果良好，又能对吸入性肺血管扩张药物的应用起到监测作用。

据报道，全身麻醉也会引起不可预计的肺血流量的减少，尤其在右心室衰竭的患者更明显。

大多数全身麻醉药物是血管的直接或间接扩张剂，以此增加动静脉分流，所以全身麻醉可以增加外周组织的氧张力，如七氟烷。

但全麻药物可引起产妇的中枢性呼吸抑制，引起术后高碳酸血症，增加肺血管压力，其发生率要高于部位阻滞。

同时，麻醉药物如哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼等都能迅速通过血-胎屏障，导致胎儿出生后短暂的呼吸抑制、肌张力减退、发绀等，不过均能通过拮抗药物或呼吸支持在短时间内缓解。

此外，也应当加强对产后新生儿的关注。