感控优秀评选申请表
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单位推荐意见（盖章）
市质控中心推荐意见（审查填写内容,评审专家签名）
省质控中心专家组终审意见
安徽省手卫生先进集体申请表
申请日期:2016年____月___日
申请单位名称
医院等级
医院类型
单位地址
邮编
申请负责人手机
单位电话
E—mail
简述医疗机构从2014年-2016年“手卫生活动”的亮点和管理成效
简述医疗机构从2014年-2016年开展“手卫生培训活动"的时间、地点、培训方式和内容等
何年从事感控
手机
单位电话
E—mail
对院感主要贡献（包括授课、制定标准、参加感控检查等)
参加省市院感学术活动情况
参加何学术团体、任何职
院感相关课题（列出作者、课题名、项目编号)
近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）
主要工作业绩
（附证明材料）
单位推荐意见
(盖章）
市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）
附件
安徽省医院感染管理杰出贡献奖申请表
姓名
性别
出生年月
毕业院校及专业
工作单位名称
部门
单位地址
邮编
职务
技术职称
最高学位
医院床位数
医院等级
何年从事感控
手机
单位电话
E-mail
对院感主要贡献(包括授课、制定标准、参加感控检查等）
参加省市院感学术活动情况
参加何学术团体、任何职
院感相关课题（列出作者、课题名、项目编号）
省质控中心专家组终审意见（专家签名)
安徽省基层医院优秀感控人申请表
___市____________ห้องสมุดไป่ตู้___县（社区/乡镇）
姓名
性别
年龄
毕业院校及专业
工作单位
部门
单位地址
邮编
职务
技术职称
最高学位
医院床位数
医院等级
何年从事感控
手机
单位电话
E-mail
对本市院感主要贡献（包括授课、制定标准、参加感控检查等)
参加省市院感学术活动情况
参加何学术
团体、任何职
院感相关课题（列出作者、题目、项目）
近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）
主要工作业绩
(附证明材料）
单位推荐意见
(盖章)
市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）
省质控中心专家组终审意见（专家签名）
安徽省医院感染管理先进单位申请表
单位名称
医院等级
提供医疗机构医务人员手卫生的依从率、正确率、知晓率以及手卫生设施、设备完好率
单位推荐意见
（盖章）
市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）
省质控中心专家组终审意见（专家签名)
单位电话
单位传真
网址
单位地址
邮编
开放床位数
医院感染专职人员数
医疗专业人数
护理专业人数
其他专业人数及专业
对本市院感主要贡献（包括授课、制定标准、参加感控检查等）
专职人员参加省市院感学术活动情况
近5年院感相关论文发表数（列出作者、题目、杂志）
院感相关课题（列出作者、题目、项目)
主要工作业绩（附证明材料）
近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）
主要工作业绩
（附证明材料)
单位推荐意见
（盖章）
市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名)
省质控中心专家组终审意见（专家签名）
安徽省医院感染管理工作优秀青年申请表
姓名
性别
出生年月
毕业院校及专业
工作单位名称
部门
单位地址
邮编
职务
技术职称
最高学位
医院床位数
医院等级
市质控中心推荐意见（审查填写内容,评审专家签名）
省质控中心专家组终审意见
安徽省手卫生先进集体申请表
申请日期:2016年____月___日
申请单位名称
医院等级
医院类型
单位地址
邮编
申请负责人手机
单位电话
E—mail
简述医疗机构从2014年-2016年“手卫生活动”的亮点和管理成效
简述医疗机构从2014年-2016年开展“手卫生培训活动"的时间、地点、培训方式和内容等
何年从事感控
手机
单位电话
E—mail
对院感主要贡献（包括授课、制定标准、参加感控检查等)
参加省市院感学术活动情况
参加何学术团体、任何职
院感相关课题（列出作者、课题名、项目编号)
近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）
主要工作业绩
（附证明材料）
单位推荐意见
(盖章）
市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）
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安徽省医院感染管理杰出贡献奖申请表
姓名
性别
出生年月
毕业院校及专业
工作单位名称
部门
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职务
技术职称
最高学位
医院床位数
医院等级
何年从事感控
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对院感主要贡献(包括授课、制定标准、参加感控检查等）
参加省市院感学术活动情况
参加何学术团体、任何职
院感相关课题（列出作者、课题名、项目编号）
省质控中心专家组终审意见（专家签名)
安徽省基层医院优秀感控人申请表
___市____________ห้องสมุดไป่ตู้___县（社区/乡镇）
姓名
性别
年龄
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工作单位
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职务
技术职称
最高学位
医院床位数
医院等级
何年从事感控
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对本市院感主要贡献（包括授课、制定标准、参加感控检查等)
参加省市院感学术活动情况
参加何学术
团体、任何职
院感相关课题（列出作者、题目、项目）
近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）
主要工作业绩
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市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）
省质控中心专家组终审意见（专家签名）
安徽省医院感染管理先进单位申请表
单位名称
医院等级
提供医疗机构医务人员手卫生的依从率、正确率、知晓率以及手卫生设施、设备完好率
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市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）
省质控中心专家组终审意见（专家签名)
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开放床位数
医院感染专职人员数
医疗专业人数
护理专业人数
其他专业人数及专业
对本市院感主要贡献（包括授课、制定标准、参加感控检查等）
专职人员参加省市院感学术活动情况
近5年院感相关论文发表数（列出作者、题目、杂志）
院感相关课题（列出作者、题目、项目)
主要工作业绩（附证明材料）
近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）
主要工作业绩
（附证明材料)
单位推荐意见
（盖章）
市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名)
省质控中心专家组终审意见（专家签名）
安徽省医院感染管理工作优秀青年申请表
姓名
性别
出生年月
毕业院校及专业
工作单位名称
部门
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职务
技术职称
最高学位
医院床位数
医院等级