综合康复治疗脑卒中患者肩痛问题

综合康复治疗脑卒中患者肩痛问题
摘要】肩痛是脑卒中患者常见的并发症，文献报道发生率在5%~84%。

通常表现为活动肩关节时出现疼痛，严重时可有静息时自发痛。

患者非常痛苦，严重干扰康复训练，不仅延长了偏瘫侧肢体康复治疗时间，而且阻碍了整体康复进程，影响了生活质量。

肩痛的致因尚不清楚，但许多因素可能与肩痛有关，如肩周炎、盂肱关节排列不整齐或半脱位、肩手综合征或反射性交感神经营养不良、肩肱节律丧失、肩关节粘连活动范围受限、旋肌袖撕裂、滑膜炎、肩部肌肉痉挛、抑郁及忽略症[1]等。

且常常是以上多种因素互为因果，互相叠加的结果。

我科于2009年1~12月收治此类病人36例，采用综合康复方法进行治疗，疗效显著，报道如下。

【关键词】脑卒中；偏瘫；肩痛；康复治疗
【中图分类号】R743.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0168-02
1资料与方法
1.1一般资料:2009年1 ~ 12月在我科治疗的脑卒中患者中出现肩痛者36例，其中男20例，女16例，年龄36~68岁，入院时距偏瘫发病10天~18月，平均
2.78±1.21个月，肩痛发生时间平均2.15±0.98个月。

其中左肩痛22例，右肩痛14例，兼有肩关节半脱位10例。

全部病例均经CT或MRI证实，康复治疗前意识清楚且病情稳定，无感知觉障碍。

1.2方法
1.2.1正确的肢体摆放可预防肩关节的损伤和疼痛，有利于患侧上肢的功能恢复。

具体做法包括仰卧位肩胛骨下垫软枕，肘关节伸直，前臂旋后，腕关节和手指伸直；患侧卧位时患肩前伸肘关节伸直，前臂旋后；健侧卧位时患肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时患侧上肢前方放一平桌，将患肢托起，坐轮椅时患侧上肢下垫一软枕，避免牵拉上肢；立位时使用Bobath肩托等等。

1.2.2功能锻炼：对肩关节半脱位者按肩关节肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正，恢复肩部固定机制，并行肩关节无痛范围内的主、被动运动，逐步加强各种手法刺激（拍打、刷擦等），诱发相关肌群活动[2]。

肩手综合征行向心性缠绕压迫手指，对各关节行全方位无痛性活动，反射性抑制手法牵拉痉挛肌肉，Bobath握手的患肩被动运动，并保持腕关节背伸位，避免强制性掌屈位。

其他根据情况行各种主动、助力运动。

每次治疗30~40min,每日2次。

1.2.3持续性关节被动活动：评估各患者肩关节无痛性关节活动范围，并利用肩关节CPM行无痛性关节活动范围内的持续性被动运动，每次治疗20~30min，每日2次，连续治疗4周。

对肩关节粘连所致关节活动受限者允许肩关节轻微疼痛，严格避免剧烈疼痛。

1.2.4关节松动：肩关节粘连、肩部肌肉痉挛、肩关节活动受限者行关节松动术，患者取仰卧位，固定躯干，沿肱骨长轴行上、下、前、后各方向松动，向外侧分离牵引，每次治疗30min,每日1次。

1.2.5理疗：运动前行超短波治疗，以减轻肩关节周围的疼痛，肩关节半脱位者配合功能性电刺激、神经肌肉电刺激、痉挛肌电刺激及生物反馈等刺激肩部肌群的活动，运动后行冰敷等冷疗缓解疼痛。

1.2.6药物治疗：局部注射麻醉药合用类固醇激素，注射部位包括关节腔内、肩峰下及其他痛点，也可行肩胛上神经阻滞[3],0.25%~2%普鲁卡因或1%利多卡因
5~10毫升加入醋酸确炎舒松(或强地松龙、氟美松混悬液)10~20毫克。

每周1~2次。

肩痛与慢性炎症有关者，行消炎痛、芬必得等消炎镇痛药物。

对肩关节粘连
手法松解效果欠佳者，松解前使用曲马多等止痛药。

痉挛期痉挛情况较重，手法
治疗效果欠佳者使用baclofen、Diazepan、Dentrolene、酚溶液及肉毒素等缓解痉
挛[4]。

1.2.7针灸、推拿、按摩：利用针灸、推拿、按摩等中国传统康复治疗方法对
患侧肩周行有效治疗及放松，消除患者抑郁及紧张心理，配合中药及外用膏药。

1.2.8自主锻炼：鼓励患者每天坚持在患侧肩无痛范围内做全关节活动，包括
前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、耸肩、垂肩等各个方向，每日100次。

以上治疗4周为一个疗程，治疗2个疗程后评定疗效。

1.3疗效评定：治疗前后采用目测类比法（VAS）评分，评定疼痛程度及疗效。

以治疗后无肩痛发作为痊愈；偶发或活动时肩痛，休息时无自发痛为有效；活动
与休息时有自发痛为无效。

结果36例中，痊愈23例（63.8%），有效10例（27.7%），无效3例
（8.5%）,总有效率达91.5%。

2结果
36例患者通过综合性康复治疗，并坚持自主锻炼者肩疼问题基本解决，半年
随访无复发，日常生活能力逐步提高，总有效率达91.5%。

而个别患者不配合，
有好转但未痊愈，遗留不同程度的疼痛及功能障碍。

3讨论
肩痛给脑卒中患者带来了不可估量的影响，如果不及时治疗，患者心身俱损，会严重危害患者及其家人的生活，给社会带来沉重的负担。

早期预防与正确治疗
可以防治肩痛。

而肩痛的病人，绝大多数发生在痉挛期，随着痛情的发展，疼痛
范围越来越弥漫，逐渐涉及整个肩部、三角肌，甚至整个上肢及手部，严重者一
点也不敢活动患侧上肢，甚至昼夜疼痛，如不采取及时有效的治疗，肩关节甚至
会挛缩固定，无法恢复。

由于肩痛发病机制不同，目前未有最佳治疗方法。

综合
性康复治疗对脑卒中患者肩痛问题的处理效果显著，能够快速有效地解除患者疼痛，为患者日常生活能力提高赢得最佳的治疗时机，功能得到最大限度的恢复。

参考文献
[1]王茂斌，主编.脑卒中的康复医疗[M]，北京：中国科学技术出版社，2006.360-363
[2]关骅，主编.临床康复学[M],北京:华夏出版社,2005.65
[3]高圣海，倪朝民.偏瘫肩痛的研究进展[J]，中国康复理论与实践，2005，4（11）280。