包茎手术协议书范本

包茎手术协议书范本
甲方（患者）：________________
身份证号码：______________
联系电话：______________
地址：________________
乙方（医疗机构）：________________
医疗机构执业许可证编号：______________
地址：________________
联系电话：______________
鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构接受包茎手术治疗，经双方
充分协商，达成如下协议：
第一条手术目的及预期效果
1.1 甲方同意接受乙方提供的包茎手术治疗，以解决包皮过长或包茎
问题。

1.2 乙方承诺根据甲方的具体情况，提供专业、安全的手术服务，并
确保手术达到预期的医疗效果。

第二条手术风险及告知
2.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险、并发症及术后可能
出现的不适情况。

2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险和后果。

第三条手术费用及支付方式
3.1 手术费用总计为人民币______________元，包括但不限于手术费、材料费、住院费等。

3.2 甲方应在手术前一次性支付全部费用，或按照乙方规定的分期付
款方式支付。

第四条术后护理及跟踪服务
4.1 乙方将为甲方提供必要的术后护理指导和咨询服务。

4.2 乙方将对甲方进行定期的术后跟踪，以确保手术效果和甲方的健康状况。

第五条保密条款
5.1 乙方承诺对甲方的个人信息、医疗记录等保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第六条违约责任
6.1 如甲方未按约定支付手术费用，应承担相应的违约责任。

6.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。

第七条争议解决
7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

第八条其他约定
8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：________________
日期：______________
乙方授权代表签字：________________
日期：________________
（医疗机构公章）________________
乙方医疗机构负责人签字：________________
日期：________________
[本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。

]。