问题的根本原因分析方法和纠正预防措施课件
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---因为没看到地上有水 2.为什么没看到地上有水？
---仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
错ISO误R使C国用际5国wh家y的审核案员例学习中心推荐学习课件 上述分析错在何处？
➢以上分析，潜在原因是：摔跤者“大意摔跤”，如果 他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小 心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。
3.批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因：
• 如果答案是“是”：停止 • 如果答案是“否”：重复周期
ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 如果前面提出的答案无法被认为是问题的根本 原因的话，继续问“为什么”，并找出答案。 连续 提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。
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问题的根本原因 分析方法
和纠正预防措施
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序言
有效地解决生产过程中的异常、体系审核中发现的 问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具 备分析问题和解决问题的技能。
进去造成的
更换 保险丝
进行润滑
交换润滑泵
更换 轴
＜防止再次发生的对策＞
安装过滤器
还是出现机器停机
对定期清扫实施标准化管理
通过反复进行「为什么」的分析， 可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。
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问题：“A车间地板上有一滩油 ”
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➢ 通常可从以下几点分析:
人（Man/Manpower）：与之相关人员是否清楚要求?意识 如何?熟练程度等；
机器（Machine）：与之使用的设备、设施是否满足？维 护保养状况如何？
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7、为什么总务小妹休息了？ 冒了
--因为总务小妹感
8、为什么总务小妹感冒了？
错ISO误R使C国用际5国wh家y的审核案员例学习中心推荐学习课件 上述分析错在何处？
➢ 如果按照这样的方法进行分析的话，你 会发现离主题越来越远，要想分析出真正 原因，几乎是不可能了，到头来只能是无 头案。
➢ 第五个Why的回答存在逻辑错误: A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？
错ISO误R使C国用际5国wh家y的审核案员例学习中心推荐学习课件 上述分析错在何处？
➢找原因要找可控的原因，要找基于组织内部的原 因，而不能去找不可控的外部原因：比如顾客的原 因。 1.为什么滑倒了？
什么是5Why分析？
简单说就是深度分析法，也被称作“为什 么—为什么”分析法。它是一种诊断性技术，被用来 识别和说明因果关系链。
5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发 的问题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分， 即根源调查。
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如作业标准书指明更换ic时需同时加热各引脚但修理作业员理解为逐个加热各引脚缺乏工作经验由于缺乏工作经验很容易产生失误如让一个从未在企业中做过的人去进行制造过程管理就比较容易产生失误常见的9种错误55ppt学习交流isorc国际国家审核员学习中心推荐学习课件wwwisorcorgcn原因含义故意失误出于某种原因作业者有意造成的失误行动迟缓由于作业人员判断或决策能力过慢而导致的失误如锡槽焊接时间为3秒之内而作业员5秒后才将漆包线从锡槽内拿出而导致绝缘不良缺乏适当的作业指由于缺乏作业指导或作业指导不当发生失误的概率是相当大的
材料（Material）：材料的成分、物理性能和化学性能等；
方法（Method）：文件是否有规定清楚?是否可行?是否有 制定相应的记录表格?是否可行?
测量（Measurement）：工作地的温度、湿度、照明和清 洁条件等；
环境（Environment）：测量时采取的方法是否标准、正 确。
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系统的方法并不急于立即解决问题，而是立 足于揭示问题根源，找出长期的对策。
传 系统方法
问题
统 不采用
解决方法 （“快速解决”）
的
方
法
问题
采用
D0
Why
D1 D2 D3
Why
D4
Why
D5
Why Why
D6 D7 D8
解决方法 （一劳永逸）
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序言
➢ 什么是直接原因？ 直接原因（一般也是导火线）是对事件的发生
发展起到最直接的推动，并直接促成其发生变化的 原因，是引起事物发展变化的近期表面现象 。
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问题
1-为什么？
1-原因
2-为什么？
2-原因
3-为什么？
3-原因
4-为什么？
4-原因
5-为什么？
根源
问题：IS为O什RC么国机际器国停家止审运核转员学习中心推荐学习课件 www5.isWohrcy.o经rg.典cn 案例1
（丰田公司大野奈一）
真正的原因
最初的问题 （表象的）
课题： 构筑订购设备的体系
序言
➢ 什么是根本原因？ 根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致
事件发生变化的最本质的原因，是引起事物发展变 化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的 原因。
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序言
弄清直接原因、根本原因后，就可以 充分利用分析工具对产生问题的根本原因 展开分析。事实上，分析原因的角度是多样性的，
水 3、为什么有水？
水洒了 4、为什么水洒了？
水杯掉地了 5、为什么纸水杯掉地了？
--- 因为地面滑 ---因为地面有 --- 因为喝水 -- 因为纸
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6、为什么没有杯托？ 了没拿出来
--因为总务小妹休息
没有订购设备的 评审规定或流程
在订购设备时 没有进行 充分的确认
为什么－１
为什么－２
为什么－３
为什么－４
因为纱线脏污
因为底线脏污
因为 底线没有防护
因为 没有防护装置
订购了没有 防护装置的设备
更换纱线
更换底线
还是出现胚带脏污
增加装置（改造）
防止再次发生的对策 -纠正措施
要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进 行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不
够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源
所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。
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序言
我们只有知道产生问题的“根本原因”，才能制订 对策，才能握有解决问题的“金钥匙”。那么，应该如 何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原 因，什么是根本原因。
方法也是多种多样的，常用的工具有： ◎ 鱼刺图（5M1E）分析法； ◎ 5个why分析法； ◎ 失效树分析； ◎ 过程关联图。
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对执行GB/T19001(ISO9001)标准，不符合的原 因最好采用鱼刺图或“5个WHY”来进行分析。
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案例
ISO5wRhCy国分际析国-家胚审带核脏员污学习中心推荐学习课件 真正的原因
最初的问题 （表象的）
为什么 胚带脏污
课题： 制定订购设备的评审
规定或流程
防患于未然 -预防措施 ～提升管理水平～
5M1E常用方法 ------ 鱼骨图
人员因素
机器设备因素
材料因素
问题
方法因素
环境因素
测量因素
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运用5M1E分析例一：
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运用5M1E分析例二：
ISORC国常际用国家方审法核员二学：习中5心个推为荐学什习么课（件 w5Wwhw.yis）
表面问题 潜在原因
现象 (可感觉,可衡量)
一次因(近因)
N次因(根因)
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WHY
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
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5why的分析不是随意进行的，必须是朝解 决问题的方向进行分析，如果脱离了这个 方向，5why就可能会走上死胡同。
错误使用5why的案例： 一个员工工作时间摔了一跤
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1、为什么摔跤？
2、为什么地面滑？
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
没有清扫
对策
×加强清扫
好的例子
没有清扫
沒有清掃 規劃
不容易清掃
制定清扫计划
不容易摘下 機器外殼
设备构造改进
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为什么产生？ 产生原因
那么，为什么会流出？ 要不要分析流出原因？
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➢这里介绍二个最普遍应用的方法： ◎鱼骨图（分析失效产生的人、机、料、方法、
测量、环境等）-5M1E ◎连问5 个为什么
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常用方法一： 鱼骨图（5M1E）
➢ 对不符合报告中的原因分析, 从人、机、料、法、环、测 (5M1E)6个方面展开：
5WhyIS经OR典C国案际例国2家-审漏核油员学习中心推荐学习课件
地板上有一滩油
为什么地上会有油？
一台机器漏油了 为什么机器会漏油？
衬垫非预期磨损
为什么衬垫会非预期磨损 ？
新采购的衬垫质量水平没有达到要求
采购的时候只考虑报价
为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？
为什么采购的时候只考虑报价呢？
采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本
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对策： 调整绩效考核指标。
成本降低率
质量合格率
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5ISwOhyR原C国因际追国究家例审核子员-
螺栓 松了
Why
对策
× 加强系紧 螺栓
好的分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 螺栓的 力太少 直徑太小
螺栓的 直徑變更 M8->M12
5ISwOhyR原C国因际追国究家例审核子员-2学习中心推荐学习课件
没有制定订购 设备时的
规则 ·渠道
在订购设备时 没有进行 充分的确认
为什么 机器停了
＜防患于未然＞ ～管理水平～
订购了不带 过滤器的设备
为什么－１
是因为过载造成 保险丝断开
为什么－２
轴承部位的 润滑不充分
为什么－３
润滑泵 没有将润滑剂 充分抽上来
为什么－４
润滑泵的轴由于 损耗
已经松动了
为什么－５
由于没有装过滤器 所以有切屑掉落
流出原因：
1.没有检测或检验工序增加工序是否能阻止 不良流出？
2.检测设备坏了修复使用。要考虑临时的替 代方法
3.检验方法不对/标准错误修改检验方法/标 准。
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2021/5/31
它是一个系统的方法，如果前面提出的答案 无法被认为是问题的根本原因的话，继续问“为什 么”，并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题 的根本原因已被识别。
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五个为什么使用原则： 找到根本原因
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根本原因解决法---5个为什么
为什么 为什么 为什么 为什么 为什么
可见原因
浅层原因 中层原因 深层原因 根本原因
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根本原因解决法---工具：5个为什 么
1.被发现的问题；
2.分析：连续问5个“为什么问题会发生”并记录答案；
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--因为总务小妹感
8、为什么总务小妹感冒了？
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1-为什么？
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根源
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真正的原因
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水 3、为什么有水？
水洒了 4、为什么水洒了？
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为什么－１
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为什么－１
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为什么－５
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