202X年心脏标记物在急性冠脉综合症的价值
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动态观察cTn两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（ 临床特异性）
31. N Engl J Med，2009; 361: 858-67. 33. N Engl J Med，2009; 361: 868-77.
32.中华(Zhōnghuá)检验医学杂志,2010;33:825-30. 34. Clin Chem, 2010; 56: 342-4.
8 5
8 00
排除 观察区 入选
P<.001
61 1
2
2月 8
4
结论：hs-cTnT基线值和1小时内绝对变化简单( jiǎndān)算法是安全的，可显著缩短 AMI排除和纳入所需时间，可避免胸痛患者长期的监测和连续的血液采样。
乘救护车、步行或 转诊
胸痛患者(huànzhě) (疑
似ACS)
到达急诊室 (ER)
初期处理
• 病史，
• 体格检查 • ECG
• 肌钙蛋白检测 • 胸部X光
Triage
排除 MI 无病史，临床检查显示 不像是 ACS，低风险 等
第十一页，共四十四页。
疑似 MI，需进一步检查
诊断为 MI
患者监测，基本护理 等
第十三页，共四十四页。
心脏标志物与心梗定义(dìngyì)发展
WHO
症状 ECG 改变
心肌酶
1980s
•不强调心脏生物标志物
心梗重新定义
心梗通用定义
心肌肌钙蛋白 (常规)
症状
肌钙蛋白改变 (hs-cTn)
ECG 改变
其它临床证据
2000
2007/2012
•cTn更推荐 •强调心脏生物标志物用于心肌梗 死诊断 •在临床实践中仍使用WHO定义 准则
Thygesen K et al. Circ 2012; 126: 2020-35
第十页，共四十四页。
当前的临床现状(xiànzhuàng)是什么样子的？
为了理解 cTnT-hs 的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下，临床实践中是如何识别 和排除AMI患者的。
如下是在使用(shǐyòng)传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程。
胸痛病人急诊室常态
他们可能会经历漫长的医院评估：例如，监测 生命体征，重复心电图，压力测试，序列肌钙 蛋白测试等，由于长时间的诊断过程，消耗医 院资源
等待很长时间的诊断可能导致过度 拥挤。真正的急性心肌梗死患者可 能无法得到及时的照顾
非急性心肌梗死患 者的长期诊断时间 可能会引起焦虑
第十二页，共四十四页。
第十六页，共四十四页。
Company Logo
临床上如何(rúhé)使用3小时分诊流程？ hs-cTn早期诊断或排除AMI流程
急性胸痛
高度可疑急性冠状动脉综合征
持续性ST段抬高
ST-T异常
无明显异常
hs-cTn ≤ULN
hs-cTn ＞ULN
症状发作≥6h
症状发作＜6h
入院后3h复查hs-cTn
hs-cTn 显著升高 入院后3h复查hs-cTn
35. Circulation, 2011; 124: 136-45. 36. Circulation, 2011；124:2350-2354.
37. J Am Coll Cardiol, 2013; 62: 1231-8. 38. J Amer Coll Cardio, 2013; 62: 1239-41.
•心脏生物标志物升高和/或现降低 +临床缺血证据
•99%百分位作为界值
•99%百分位CV<10%
第十四页，共四十四页。
Company Logo
hs-cTn的临床(lín chuánɡ)应用—早期诊断急性心肌损伤
Company Logo
检出阳性率(%)
100. 000
80.0 00
60.0 00
40.0 00
纳入
259例(60%) 敏感性：100% NPV：100%
101例患者(23%) AMI发病率：8%
76例患者(17%) 特异性：97%
PPV：84%
oh：是指在急诊科时的hs-cTnT；delta 1h：是指1小时内hs-cTnT的绝对 变化
41. Arch Intern Med, 2012;172:1211-8.
临床病史(bìnɡ shǐ)
ECG 上的提示
酶的升高
肌钙蛋白的出现，取代了心肌酶 CKMB。
传统肌钙蛋白测试的 cut-off 值，是根据WHO定义设置的，值相对较高。例如，第 四代 cTnT 诊断心梗的 cut-off 为 100 ng/L (0.1 ng/mL)
第九页，共四十四页。
心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的全球通用定义第三版
急性(jíxìng)冠状动脉综合征 ) (Acute Coronary Syndrome，ACS
• ACS包括：
− 不稳定型心绞痛(UA)
− 非ST段抬高(tái ɡāo)急性冠脉综合
征(NSTEMI)
− ST段抬高心肌梗死(STEMI)
• 什么是心肌梗死(MI)? - 伴细胞死亡的心脏损伤
- 包括NSTEMI和STEMI
6小时后，甚至9、12 小时后，再次检测 cTn。
ECG 典型变化，或 cTn 水平显著升高 并伴有其它临床症 状
快速(kuài sù)排除心梗的重要性
胸痛或者胸部(xiōnɡ bù)不适是急性心肌梗死的主要症状
胸痛 急性心肌梗死
胸痛
胸膜炎
肺炎
心包炎
主动脉夹层
急性(jíxìng)心肌梗死 肺栓塞
因胸痛来到急救部门的患者中， 75–85% 不是ACS患者
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99）–106
第七页，共四十四页。
心肌(xīnjī)肌钙蛋白 (Troponin T)
心肌纤维
肌钙蛋白是一种蛋白质络合物，是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分, 分
布于原肌球蛋白上的规则间隙
调控肌肉收缩
包含3个亚单位
Troponin T: Tn复合物吸附(xīfù)在原肌球蛋白上
第二十页，共四十四页。
Company Logo
APACE研究: hs-cTnT诊断(zhěnduàn)急性心梗的0/1h流程
生存率,%
累积(lěijī)生存的Kaplan-Meier曲线
A1 0 90 8 9 6 9 4 9 2 9 00
1 0天
P<.00 1
2
3
0
0
生存率,%
B1 0 09 5
9 0
Company Logo
第十八页，共四十四页。
APACE研究: hs-cTnT诊断(zhěnduàn)急性心梗的0/1h流程
排除原则：
基线hs-cTnT水平(shuǐpíng)≤12 ng/L 和 绝对变化≤3ng/L
纳入原则：
基线hs-cTnT值≥52 ng/L 或者 第1小时hs-cTnT绝对变化≥5ng/L
STEMI
稳定(变化 ＜50%)
升高和(或) 下降≥50%)
升高和(或) 降低
≥20%)
缺血证据
疼痛缓解 GRACE评分＜
140 除外相关鉴别诊断
NSTEMI
稳定(变 化＜ 20%)
排除AMI
超声心动图 实验室检查 CT/MRI
有创干预
出院/负荷试验
有创干预策略
中华(Zhōnghuá)医学会心血管病学分会，中华(Zhōnghuá)内科杂志.2015第;1十0七(5页4)，:8共99四- 十四页。
然而，NSTEMI 患者没有此典型的 ECG 改变。对此类患者，医 生如何诊断呢？肌钙蛋白发挥了重要的作用!
这是 STEMI 时的ECG：ST 段抬升
这是 NSTEMI 时的ECG：ST 段无抬升
第六页，共四十四页。
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌(fēnmì) 心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比
1. Than et al (2011). Lancet 377:1077-1084
快速诊断(zhěnduàn)急性心肌梗死的重要性
❖ 对于急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)患者，早期区分UA和NSTEMI是非常重要的
急性心肌梗死
Unstable angina
-
NSTEMI +++
ESC recommendation
急性冠脉综合征(ACS) 157万次住院
79% 住院
21% 住院
Source: Rosamond W. Circulation. 2007; 115(5):e69-e171. Antman EM. Circulation. 2008; 117:296-329.
54% UA
45% NSTEMI
第五页，共四十四页。
(2012)
ESC/ACCF/AHA/WHF 工作组
心肌梗死标准:
在于心肌缺血的临床情况下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死:
• 检测到心脏的生物标记(最好是肌钙蛋白)上升或下降，并有至少一个值在99th以上以及有以下症状之
一：
Ø 心肌缺血的症状 Ø 新出现提示(tíshì)心肌缺血的心电图变化（ST-T 段改变）或新发生的LBBB Ø 心电图出现新的病理性Q波 Ø 显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据 Ø 血管造影或尸检发现冠脉内血栓
❖心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏（心肌），在心脏或心血管异常 情况下由心脏大量释放
第二页，共四十四页。
心脏(xīnzàng)标志物的主要类型
❖目前临床应用(yìngyòng)的心脏标志物大致可分为三类：
反映心肌组织损伤的标志物 — Myo, CKMB质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物 — NT-proBNP
什么(shén 是 me) STEMI, NSTEMI?
STEMI 和 NSTEMI 具有相同的症状，主要(zhǔyào)是胸痛。 然而，它们的 ECG 上的表现是不同的。
这是正常(zhèngcháng)的 ECG。
ST 段是平的。
ST段抬升，是心梗(MI)时典型的ECG改变。若ST抬升，且患者有 胸痛症状，则通常可确认为心梗。
Troponin I: 抑制缺Ca++条件下肌动蛋白-肌凝蛋白相 互作用 Troponin C: Ca++ 结合亚单位
肌动蛋白
原肌球蛋白
Katus, HA. et al. (1992). Lab Med 23(5): 311-317.
第八页，共四十四页。
心梗(MI)是如何(rúhé)诊断的?
在过去，心梗(MI)的诊断，依据(yījù)WHO的标准： 满足如下3个条件中的2个，即被诊断为心梗(MI)
Clinical
Unit
presentation
不稳定心绞痛
Regular ward or discharge
Rhythm monitoring
None
死亡/心律失常风险
-/+
+++
NSTEMI 低风险 Intermediate care unit
≤24 h
心律失常
or coronary care unit
获益:
-强化抗血小板治疗
-/+
+++
NSTEMI 中到高
Intensive/coronary
>24 h
风险
care units or
- 早期血运重建
-/+
+++
intermediate care unit
NSTEMI患者早期检测可以加强(jiāqiáng)监测和更积极的治疗，预后较好
ESC guideline 2015
什么(shén me)是心脏标志物(Cardiac Markers)
❖心脏标志物(Cardiac Biomarkers)
是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌 损伤(sǔnshāng)(异常)及其严重程度，因而可以用作心肌损伤(sǔnshāng)(异常) 的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志
41. Arch Intern Med, 2012;172:1211-8.
第十九页，共四十四页。
Company Logo
APACE研究: hs-cTnT诊断急性(jíxìng)心梗的0/1h流程
436例胸痛患者——验证队列
Oh＜12 和
delta 1h ＜3
排除
其他 观测区
Oh≥52 或者
delta 1h ≥5
作为心血管炎症疾病的标志物
第三页，共四十四页。
心脏(xīnzàng)标志物的主要类型
❖目前(mùqián)临床应用的心脏标志物大致可分为三类：
反映心肌组织损伤的标志物 — Myo, CKMB质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物 — NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物
第四页，共四十四页。
0
4
1
2
入院不同2时间点（0
h）
31.中华(Zhōnghuá)检验医学杂志, 2010;33(9):825-30.
第十五页，共四十四页。
Hs-cTnT ConcTnT CKMB MYO
2 8
hs-cTn的临床应用—早期(zǎoqī)诊断急性心肌损伤
cTn检测结果增高提示(tíshì)心肌损伤，其病因应根据临床情况具体 分析 由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提 早：既往通常需等待约 6h，如今只需 3h
31. N Engl J Med，2009; 361: 858-67. 33. N Engl J Med，2009; 361: 868-77.
32.中华(Zhōnghuá)检验医学杂志,2010;33:825-30. 34. Clin Chem, 2010; 56: 342-4.
8 5
8 00
排除 观察区 入选
P<.001
61 1
2
2月 8
4
结论：hs-cTnT基线值和1小时内绝对变化简单( jiǎndān)算法是安全的，可显著缩短 AMI排除和纳入所需时间，可避免胸痛患者长期的监测和连续的血液采样。
乘救护车、步行或 转诊
胸痛患者(huànzhě) (疑
似ACS)
到达急诊室 (ER)
初期处理
• 病史，
• 体格检查 • ECG
• 肌钙蛋白检测 • 胸部X光
Triage
排除 MI 无病史，临床检查显示 不像是 ACS，低风险 等
第十一页，共四十四页。
疑似 MI，需进一步检查
诊断为 MI
患者监测，基本护理 等
第十三页，共四十四页。
心脏标志物与心梗定义(dìngyì)发展
WHO
症状 ECG 改变
心肌酶
1980s
•不强调心脏生物标志物
心梗重新定义
心梗通用定义
心肌肌钙蛋白 (常规)
症状
肌钙蛋白改变 (hs-cTn)
ECG 改变
其它临床证据
2000
2007/2012
•cTn更推荐 •强调心脏生物标志物用于心肌梗 死诊断 •在临床实践中仍使用WHO定义 准则
Thygesen K et al. Circ 2012; 126: 2020-35
第十页，共四十四页。
当前的临床现状(xiànzhuàng)是什么样子的？
为了理解 cTnT-hs 的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下，临床实践中是如何识别 和排除AMI患者的。
如下是在使用(shǐyòng)传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程。
胸痛病人急诊室常态
他们可能会经历漫长的医院评估：例如，监测 生命体征，重复心电图，压力测试，序列肌钙 蛋白测试等，由于长时间的诊断过程，消耗医 院资源
等待很长时间的诊断可能导致过度 拥挤。真正的急性心肌梗死患者可 能无法得到及时的照顾
非急性心肌梗死患 者的长期诊断时间 可能会引起焦虑
第十二页，共四十四页。
第十六页，共四十四页。
Company Logo
临床上如何(rúhé)使用3小时分诊流程？ hs-cTn早期诊断或排除AMI流程
急性胸痛
高度可疑急性冠状动脉综合征
持续性ST段抬高
ST-T异常
无明显异常
hs-cTn ≤ULN
hs-cTn ＞ULN
症状发作≥6h
症状发作＜6h
入院后3h复查hs-cTn
hs-cTn 显著升高 入院后3h复查hs-cTn
35. Circulation, 2011; 124: 136-45. 36. Circulation, 2011；124:2350-2354.
37. J Am Coll Cardiol, 2013; 62: 1231-8. 38. J Amer Coll Cardio, 2013; 62: 1239-41.
•心脏生物标志物升高和/或现降低 +临床缺血证据
•99%百分位作为界值
•99%百分位CV<10%
第十四页，共四十四页。
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hs-cTn的临床(lín chuánɡ)应用—早期诊断急性心肌损伤
Company Logo
检出阳性率(%)
100. 000
80.0 00
60.0 00
40.0 00
纳入
259例(60%) 敏感性：100% NPV：100%
101例患者(23%) AMI发病率：8%
76例患者(17%) 特异性：97%
PPV：84%
oh：是指在急诊科时的hs-cTnT；delta 1h：是指1小时内hs-cTnT的绝对 变化
41. Arch Intern Med, 2012;172:1211-8.
临床病史(bìnɡ shǐ)
ECG 上的提示
酶的升高
肌钙蛋白的出现，取代了心肌酶 CKMB。
传统肌钙蛋白测试的 cut-off 值，是根据WHO定义设置的，值相对较高。例如，第 四代 cTnT 诊断心梗的 cut-off 为 100 ng/L (0.1 ng/mL)
第九页，共四十四页。
心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的全球通用定义第三版
急性(jíxìng)冠状动脉综合征 ) (Acute Coronary Syndrome，ACS
• ACS包括：
− 不稳定型心绞痛(UA)
− 非ST段抬高(tái ɡāo)急性冠脉综合
征(NSTEMI)
− ST段抬高心肌梗死(STEMI)
• 什么是心肌梗死(MI)? - 伴细胞死亡的心脏损伤
- 包括NSTEMI和STEMI
6小时后，甚至9、12 小时后，再次检测 cTn。
ECG 典型变化，或 cTn 水平显著升高 并伴有其它临床症 状
快速(kuài sù)排除心梗的重要性
胸痛或者胸部(xiōnɡ bù)不适是急性心肌梗死的主要症状
胸痛 急性心肌梗死
胸痛
胸膜炎
肺炎
心包炎
主动脉夹层
急性(jíxìng)心肌梗死 肺栓塞
因胸痛来到急救部门的患者中， 75–85% 不是ACS患者
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99）–106
第七页，共四十四页。
心肌(xīnjī)肌钙蛋白 (Troponin T)
心肌纤维
肌钙蛋白是一种蛋白质络合物，是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分, 分
布于原肌球蛋白上的规则间隙
调控肌肉收缩
包含3个亚单位
Troponin T: Tn复合物吸附(xīfù)在原肌球蛋白上
第二十页，共四十四页。
Company Logo
APACE研究: hs-cTnT诊断(zhěnduàn)急性心梗的0/1h流程
生存率,%
累积(lěijī)生存的Kaplan-Meier曲线
A1 0 90 8 9 6 9 4 9 2 9 00
1 0天
P<.00 1
2
3
0
0
生存率,%
B1 0 09 5
9 0
Company Logo
第十八页，共四十四页。
APACE研究: hs-cTnT诊断(zhěnduàn)急性心梗的0/1h流程
排除原则：
基线hs-cTnT水平(shuǐpíng)≤12 ng/L 和 绝对变化≤3ng/L
纳入原则：
基线hs-cTnT值≥52 ng/L 或者 第1小时hs-cTnT绝对变化≥5ng/L
STEMI
稳定(变化 ＜50%)
升高和(或) 下降≥50%)
升高和(或) 降低
≥20%)
缺血证据
疼痛缓解 GRACE评分＜
140 除外相关鉴别诊断
NSTEMI
稳定(变 化＜ 20%)
排除AMI
超声心动图 实验室检查 CT/MRI
有创干预
出院/负荷试验
有创干预策略
中华(Zhōnghuá)医学会心血管病学分会，中华(Zhōnghuá)内科杂志.2015第;1十0七(5页4)，:8共99四- 十四页。
然而，NSTEMI 患者没有此典型的 ECG 改变。对此类患者，医 生如何诊断呢？肌钙蛋白发挥了重要的作用!
这是 STEMI 时的ECG：ST 段抬升
这是 NSTEMI 时的ECG：ST 段无抬升
第六页，共四十四页。
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌(fēnmì) 心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比
1. Than et al (2011). Lancet 377:1077-1084
快速诊断(zhěnduàn)急性心肌梗死的重要性
❖ 对于急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)患者，早期区分UA和NSTEMI是非常重要的
急性心肌梗死
Unstable angina
-
NSTEMI +++
ESC recommendation
急性冠脉综合征(ACS) 157万次住院
79% 住院
21% 住院
Source: Rosamond W. Circulation. 2007; 115(5):e69-e171. Antman EM. Circulation. 2008; 117:296-329.
54% UA
45% NSTEMI
第五页，共四十四页。
(2012)
ESC/ACCF/AHA/WHF 工作组
心肌梗死标准:
在于心肌缺血的临床情况下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死:
• 检测到心脏的生物标记(最好是肌钙蛋白)上升或下降，并有至少一个值在99th以上以及有以下症状之
一：
Ø 心肌缺血的症状 Ø 新出现提示(tíshì)心肌缺血的心电图变化（ST-T 段改变）或新发生的LBBB Ø 心电图出现新的病理性Q波 Ø 显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据 Ø 血管造影或尸检发现冠脉内血栓
❖心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏（心肌），在心脏或心血管异常 情况下由心脏大量释放
第二页，共四十四页。
心脏(xīnzàng)标志物的主要类型
❖目前临床应用(yìngyòng)的心脏标志物大致可分为三类：
反映心肌组织损伤的标志物 — Myo, CKMB质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物 — NT-proBNP
什么(shén 是 me) STEMI, NSTEMI?
STEMI 和 NSTEMI 具有相同的症状，主要(zhǔyào)是胸痛。 然而，它们的 ECG 上的表现是不同的。
这是正常(zhèngcháng)的 ECG。
ST 段是平的。
ST段抬升，是心梗(MI)时典型的ECG改变。若ST抬升，且患者有 胸痛症状，则通常可确认为心梗。
Troponin I: 抑制缺Ca++条件下肌动蛋白-肌凝蛋白相 互作用 Troponin C: Ca++ 结合亚单位
肌动蛋白
原肌球蛋白
Katus, HA. et al. (1992). Lab Med 23(5): 311-317.
第八页，共四十四页。
心梗(MI)是如何(rúhé)诊断的?
在过去，心梗(MI)的诊断，依据(yījù)WHO的标准： 满足如下3个条件中的2个，即被诊断为心梗(MI)
Clinical
Unit
presentation
不稳定心绞痛
Regular ward or discharge
Rhythm monitoring
None
死亡/心律失常风险
-/+
+++
NSTEMI 低风险 Intermediate care unit
≤24 h
心律失常
or coronary care unit
获益:
-强化抗血小板治疗
-/+
+++
NSTEMI 中到高
Intensive/coronary
>24 h
风险
care units or
- 早期血运重建
-/+
+++
intermediate care unit
NSTEMI患者早期检测可以加强(jiāqiáng)监测和更积极的治疗，预后较好
ESC guideline 2015
什么(shén me)是心脏标志物(Cardiac Markers)
❖心脏标志物(Cardiac Biomarkers)
是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌 损伤(sǔnshāng)(异常)及其严重程度，因而可以用作心肌损伤(sǔnshāng)(异常) 的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志
41. Arch Intern Med, 2012;172:1211-8.
第十九页，共四十四页。
Company Logo
APACE研究: hs-cTnT诊断急性(jíxìng)心梗的0/1h流程
436例胸痛患者——验证队列
Oh＜12 和
delta 1h ＜3
排除
其他 观测区
Oh≥52 或者
delta 1h ≥5
作为心血管炎症疾病的标志物
第三页，共四十四页。
心脏(xīnzàng)标志物的主要类型
❖目前(mùqián)临床应用的心脏标志物大致可分为三类：
反映心肌组织损伤的标志物 — Myo, CKMB质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物 — NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物
第四页，共四十四页。
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入院不同2时间点（0
h）
31.中华(Zhōnghuá)检验医学杂志, 2010;33(9):825-30.
第十五页，共四十四页。
Hs-cTnT ConcTnT CKMB MYO
2 8
hs-cTn的临床应用—早期(zǎoqī)诊断急性心肌损伤
cTn检测结果增高提示(tíshì)心肌损伤，其病因应根据临床情况具体 分析 由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提 早：既往通常需等待约 6h，如今只需 3h