胸腹腔镜联合治疗食管癌的临床效果分析

胸腹腔镜联合治疗食管癌的临床效果分析
王庆;汪斌
【摘要】目的：探讨胸腹腔镜联合治疗食管癌的临床效果。

方法回顾性分析接受联合腔镜治疗的242例食管癌患者的临床资料，其中男182例，女60例，肿瘤位于食管上段18例，中段190例，下段34例。

结果本组手术除6例中转开胸或开腹手术以外，其余均获得成功，手术时间210～380 min，平均280．5 min，胸腔镜时间60～130 min，腹腔镜时间40～100 min；术中出血150～420 ml，平均211．6 ml；清扫淋巴结8～42枚，平均16．5枚，其中纵隔淋巴结10．5枚，腹腔淋巴结6枚。

主要术后并发症有吻合口瘘10例（4．1％），吻合口狭窄7例（2．9％），乳糜胸6例（2．5％），肺部感染48例（19．8％），喉返神经损伤、声带麻痹13例（5．4％），心律失常16例（6．6％），全组无死亡病例。

随访3～33个月，15例发生转移复发，22例死亡。

结论胸腹腔镜联合治疗食管癌在技术上安全可行，随着外科腔镜学习曲线临床经验的积累，术后并发症发生率有望进一步降低。

【期刊名称】《广西医学》
【年(卷),期】2016(000)001
【总页数】3页(P123-125)
【关键词】食管癌;腹腔镜;胸腔镜
【作者】王庆;汪斌
【作者单位】重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆市 400016;重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆市 400016
【正文语种】中文
【中图分类】R735.1
食管癌是我国常见的消化道肿瘤之一，目前治疗仍采取以外科手术为主、放化疗为辅的多学科综合治疗。

传统开胸手术创伤较大，术后疼痛明显，且恢复慢，并发症较多。

近年来随着腔镜微创技术的发展，胸腹腔镜联合手术治疗食管癌在国内外广泛开展，其中微创McKeown、Ivor-Lewis术式为主要的手术方式。

本研究回顾
性分析在我科接受腔镜微创治疗的食管癌患者242例的临床资料，以探讨胸腹腔
镜联合治疗食管癌的效果。

现报告如下。

1.1 临床资料选择2012年6月至2015年3月在我科接受腔镜微创治疗的食管癌患者242例，其中男182例，女60例，年龄42～83岁，平均6
2.5岁。

食管肿瘤位于上段18例，中段 190例，下段34例，均无胸腹部手术史，术前均行胃镜活检取得病理学证据，胸腹部CT、颈部彩超、必要时食管超声内镜检查确定术前
分期。

本组病例术前分期均在T3N1M0以内(包括T3N1M0及部分术前胸腹部
CT检查评估能够手术切除的T4aN0M0)。

分期在T3N1M0以上的病例建议先行
新辅助化疗2个疗程，本研究未纳入分期在T3N1M0以上的病例。

1.2 手术方法
1.2.1 胸腹腔镜联合下胸内吻合Ivor-Lewis术式：全麻、双腔气管插管，先取左侧卧位，采用4个胸部切口，建立人工气胸，仔细探查胸腔，判断食管肿瘤能否完
整切除。

常规胸腔镜下游离胸段食管，系统清扫纵隔淋巴结，检查胸导管有无损伤，若有则于食管裂孔上方5～6 cm处游离胸导管，Hem-o-lok或连发钛夹予以结扎，仔细止血。

无活动性出血后双肺通气，暂时使用无菌贴膜覆盖胸部切口，改为平卧位。

重新消毒铺巾，采用5个腹部切口，建立人工气腹，腹腔镜下游离胃、清扫
腹腔淋巴结，充分游离至幽门，保留胃小弯1～2支胃右动脉，仔细止血，缝合腹
部切口，改为左侧卧位。

重新消毒铺巾，加做胸部8～10 cm小切口辅助，适当扩大食管裂孔，将胃拖至胸腔，EC60直线切割缝合器制作管胃，切除病变食管，安置十二指肠营养管，行胸内吻合，周围胸膜组织包埋覆盖吻合口，安置胸腔闭式引流管，缝合胸部切口。

1.2.2 胸腹腔镜联合下颈部吻合McKeown术式：取左侧卧位，胸段食管游离同Ivor-Lewis术式，安置纵隔橡胶引流管于胸廓入口，安置胸腔闭式引流管，缝合
胸部切口后，改为平卧位。

腹部操作亦同Ivor-Lewis术式，完全游离胃大小弯、
胃左动脉，Hem-o-lok双重结扎，超声刀离断。

于左侧胸锁内侧缘做5～6 cm颈部切口，充分游离颈段食管，在保证食管近切缘阴性前提下，荷包钳离断食管，远端食管缝扎一胃管(牵引用)，将剑突下切口延长至5 cm左右，将胃及食管从切口
拖出，于胃小弯保留1～2支胃右动脉，幽门上方5～6 cm处用EC60直线切割缝合器制作管胃，管胃前壁另外戳孔安置十二指肠营养管并将近端与牵引胃管远端捆绑固定，将管胃放回腹腔，注意大小弯不要扭曲，缝合腹部切口。

通过牵引胃管将管胃拉至颈部行端侧吻合，安置颈部皮下引流，缝合颈部切口。

1.3 观察指标观察术中胸腔镜和腹腔镜的操作时间、术中出血量、清扫淋巴结枚
数及术后并发症情况。

2.1 手术结果本组6例患者因肿瘤外侵、淋巴结肿大融合、出血中转开胸、开腹
手术(4例中转开胸，2例中转开腹)，191例采用微创颈部吻合McKeown术式，45例采用微创胸内吻合Ivor-Lewis术式。

手术时间210～380 min，平均280.5 min，胸腔镜时间60～130 min，腹腔镜时间40～100 min；术中出血150～420 ml，平均211.6 ml；清扫淋巴结8～42枚，平均16.5枚，其中纵隔淋巴结10.5枚，腹腔淋巴结6枚。

均成功安置十二指肠营养管，术后第1天开始鼻饲肠
内营养，逐渐增加至全肠内营养，术后第7～10天开始进食流质，逐渐过渡至普食。

术后分期Ⅰ期42例，Ⅱ期142例(Ⅱa期105例，Ⅱb期37例)，Ⅲ期47例，
Ⅳ期11例。

2.2 术后并发症及随访情况术后发生吻合口瘘10例(4.1%)，吻合口狭窄7例(2.9%)，乳糜胸6例(2.5%)，肺部感染48例(19.8%)，喉返神经损伤、声带麻痹13例(5.4%)，心律失常16例(6.6%)，全组无死亡病例。

随访3～33个月，15例发生转移复发，其中5例肝转移，3例肺转移，3例多器官转移，2例骨转移，1
例脑转移，1例吻合口肿瘤复发。

因肿瘤消耗衰竭死亡22例，余者生存。

腔镜手术对于器械及技术较传统手术要求更高，具有放大手术视野、更加清晰精确解剖、减少手术创伤的优势。

本组手术平均术中出血211.6 ml，平均清扫淋巴结16.5枚，与开放手术术中出血相比明显减少，而淋巴结清扫数目与国内外其他研
究报告相当[1-3]，手术安全性已被广泛认可和接受[4-5]。

微创胸腹腔镜联合治疗食管癌与传统开放手术相比，具有创伤小、出血少、恢复快、围术期并发症少等优势，尤其是呼吸系统相关性并发症明显减少[6-7]。

本研究采取了Ivor-Lewis和McKeown两种术式进行手术，对于Ivor-Lewis术式我们采取的是先左侧卧位经
右胸在胸腔镜下成功游离胸段食管后，再平卧位腹腔镜下游离胃，然后重新左侧卧位右侧胸部辅助切口进胸制作管胃、完成吻合。

而不是采取先平卧位游离胃后，再左侧卧位游离食管。

其目的是先探查食管肿瘤，能够完全切除的前提下才继续手术，避免在游离胃后才发现胸段食管肿瘤不能切除的风险。

但弊端是多一次翻身，需要重新消毒铺巾，延长了手术时间，另外本术式的不足之处在于制作管胃吻合时需加做8～10 cm胸部辅助切口，增加了手术创伤，其目的是传统端端吻合器能够完成吻合，不增加患者费用。

我们也在做一些尝试，比如腹腔镜下制作管胃、胸腔镜下直线切割缝合器完成吻合，但安全性还有待多中心的临床研究。

McKeown术式均安置了纵隔橡胶引流管及颈部皮下引流管，对于预防吻合口瘘起到了一定的作用。

所有病例均安置了十二指肠营养管，术后加强营养支持，液体管理更加方便。

外科手术是临床治疗食管癌的常用手段，但食管癌术后常会出现一些并发症，给患
者带来很大的痛苦，有些甚至危及患者生命。

笔者对相关术后并发症及处理方法进行了归类总结，具体如下：(1)肺部感染。

术后肺部感染是最常见并发症之一，是
延长住院时间、增加住院费用、增加围术期死亡率的主要原因[8]。

导致术后肺部
感染的因素有很多，主要与术前肺功能差、呼吸道准备不充分、术中过度肺组织牵拉、吸痰不充分、术后不合理静脉补液及呼吸道管理不善有关[9-10]。

也有文献报告喉返神经损伤是术后肺部感染发生的独立重要因素[11]。

本组术后肺部感染48例，其中6例发生急性呼吸窘迫综合征，4例行气管切开，经呼吸机辅助呼吸及对症支持治疗后均好转，无死亡病例。

我们的体会是：加强术前呼吸道准备，肺功能锻炼，教会患者有效咳嗽排痰；术中尽量保护肺组织，术后采用肠内营养，限制性静脉补液，对于咳嗽排痰困难者，要加强吸痰，必要时预防性气管切开以加强呼吸道管理，有助于减少术后肺部并发症的发生率。

(2)心律失常。

食管癌术后心律失
常的发生与术后感染、疼痛刺激、血容量不足、低钾、心肺功能不全及术前合并慢性基础疾病等相关。

合理使用抗心律失常药物并及时解除诱发因素能够减少术后心律失常的发生[12]。

本组术后各种类型心律失常16例，由于及时控制感染、改善
通气、有效吸痰、保持酸碱平衡及电解质稳定、有效镇痛等措施均使其恢复正常心律，对血流动力学、循环系统未产生明显影响。

(3)吻合口瘘和吻合口狭窄。

本组
术后吻合口瘘10例，其中McKeown术式颈部吻合口瘘9例，Ivor-Lewis术式
胸内吻合口瘘1例，颈部吻合口瘘发生率高于胸内吻合口瘘，与龚太乾等[13]报告一致。

吻合口瘘的发生主要与张力、血供、吻合技术、感染等因素有关。

胃充分游离至幽门，尽量避免吻合口张力；胃食管吻合，在无吻合口张力的前提下，多切除胃底组织，选择胃大弯与食管吻合，避免过度向上游离颈部食管，保证吻合口血供；规范操作器械吻合、选择合适型号，对合满意，避免损伤胃食管黏膜；及时术后抗感染，促进肺的完全复张，减少组织充血水肿，可以减少吻合口瘘的发生[14]。

治疗上，对于颈部吻合口瘘可做颈部切口，充分引流，加强局部换药；胸部吻合口瘘
常容易引起胸腔、纵隔严重感染而带来严重并发症，需要积极干预，充分引流，加强抗感染治疗，营养支持，必要时手术干预，清除残腔，促进肺复张，进行瘘口修补[15]。

本组术后2个月内发生吻合口狭窄7例，均为术后吻合口瘢痕性狭窄，无肿瘤复发，行2～3次胃镜食管狭窄扩张术后均好转。

食管癌切除术后吻合口狭窄可能与吻合口瘘、吻合部位、吻合方式及糖尿病史等相关[16]。

(4)乳糜胸。

本组术后乳糜胸6例(2.5%)，与国外文献[17]报告的发生率基本一致。

有研究认为术中预防性胸导管结扎可减少乳糜胸发生，可将胸导管预防性结扎作为食管切除术的常规步骤[18]。

对于乳糜胸的治疗，本组5例采用保守治疗成功，1例二次手术结扎胸导管后治愈。

(5)喉返神经损伤、声带麻痹。

本组术后发生喉返神经损伤、声带麻痹13例，主要为术中清扫喉返神经链淋巴结损伤喉返神经所致，包括器械热损伤或直接损伤。

13例均为McKeown术后发生，可以看出McKeown术式相比Ivor-Lewis术式喉返神经损伤率更高。

11例患者3个月内声音嘶哑恢复正常，2例未恢复，考虑喉返神经机械损伤所致。

综上所述，微创胸腹腔镜联合治疗食管癌已成为食管外科的主要治疗手段，其安全性已得到广泛认可，可以达到和传统开放术式同样的治疗效果，其在围手术期快速康复与术后并发症方面具有更明显的优势。

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