医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量管理和持续改进实施方案
医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。

医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，医疗质量管理是医院管理的核心。

为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据：
1、卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》
2、卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则(2012年版)》
3、《XX省医疗质量管理办法》
4、上级医政管理部门管理文件要求。

二、指导思想：
医疗质量管理的基本理念
1、全面质量管理：实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

2、持续质量改进：医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是所有成员都积极参与，不断提高质量，追求最佳。

把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高，对医院管理者和医务人员个
体素质加以持续性改进。

3、系统管理：整体医疗、整体护理都是系统管理理论在医院工作中的延伸与实践，医院作为一个现代质量管理整体，将全院医疗质量及其可能的影响因素，如人的管理、药械的管理、医疗流程的管理、相关医疗保障系统的管理纳入质量管理体系。

三、确定质量管理目标
医院质量与安全管理指标体系(含各相关监管职能部门)，是系统的评价医院质量与安全管理水平的重要依据。

通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各相关临床医技科室、护理单元的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的科学化管理和持续改进。

(具体见临邑县人民医院医疗质量管理标准及检查标准)
四、医疗质量管理体系的构建
针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、六个方位(组织机构建设、质量文化建设、规章制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设)、三个层次(三级质控组织)、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责
建立全员参与由医院质控、职能科室、科室质控组成的三级医疗质控网络，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，
各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控。

(1)网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。

各科质控员(质控医师、质控护师、质控技师)严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科的医疗质量动态，如检查各项规章制度、操作规程的贯彻执行、医疗文书书写质量，提出改进医疗质量的合理化建议。

(2)由各科室主任、科护士长、质控员组成的科室质控小组实施第一级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标。

(3)第二级质控为医疗质量有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据;医务部每月或每季度进行一次院内医疗质量检查;医院感染管理科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作;质管办负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查
各种医疗文书的书写质量及医生值班在岗情况等。

(4)第三级质控为医疗质量管理委员会，由医院院长、职能科室主任、临床科室主任等组成，作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

2、加强质量文化建设，树立质量战略意识。

(1)加强质量安全意识和医德医风教育。

围绕“以病人为中心、以质量为核心”原则，每年对医务人员开展医疗质量与安全、服务理论、医德医风教育，培育质量心态，学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。

(2)认真抓好在岗人员的业务学习，每年对全院职工加强基础理论、基本操作、基本技能、临床诊疗指南、医疗法律法规、医疗规章制度等的学习，医院有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对专科人员突出“高、精、尖”技术培训，选派技术骨干进修，提高各专业技能水平。

3、建立健全各项医疗规章制度，制定各种操作标准和工作流程。

(1)建立健全各项规章制度。

根据国家卫生法律法规如《执业医
师法》、《病历书写规范》、《侵权责任法》、《二级综合医院评审标准》等为依据，结合实际情况，组织各部门制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度及各种工作流程，健全各级人员岗位职责。

同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《危急值报告制度》、《死亡患者上报制度》、《医患沟通制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。

(2)制定各专业操作标准，使操作常规化。

根据卫计委制定的各专业《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《临床路径》，结合医院实际，制定适合自己专业特点的诊疗指南、操作规范及临床路径，规范各项诊疗工作，使诊疗标准化，操作常规化。

(3)制定各种检查标准、考核标准，把可考核可量化的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病历质量指标、机器运作指标等，按照三个最小(物化到最小、量化到最小、考核到最小)原则，制定出一套医疗质量标准化评估体系，涵盖三级医疗管理(基础质量、环节质量及终末质量)的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准;在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

4、坚持依法执业，严格医疗准入管理，防范医疗风险，保证医
疗安全
(1)严格各级医务人员的准入管理。

医务部定期组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限;
(2)健全各项医疗服务技术应用的准入制度。

严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。

(3)严格手术分级管理制度。

手术医师根据业务技术水平实行不同级别的手术，疑难、危重、新开展的手术必须要进行术前病历讨论，重大手术还要填写重大手术审批报告单。

5、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控
实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

(1)重点环节、重点科室、重点人群，
①加强急诊科、手术室、ICU、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、门诊、等重点部门和重要岗位的质量管理，每月或每季度检查一次，监控有记录。

②关键环节：急诊绿色通道的管理;急、危重症及跌倒压疮等患者的管理;毒、麻、精药品管理;检验标本的采集以及危急值报告登记管理;影像检查中患者安全和隐私的防护管理;医疗核心制度落实;患者十大安全目标的管理;手术前后访视制度落实;手术切口的管理;手卫生管理;抗菌药物应用管理;多重耐药菌管理;
③薄弱环节：节假日及夜间值班的质量与安全管理;低年资工作人员的质量与安全管理;特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等)的质量与安全管理。

(2)严格控制患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物情况、全院使用抗菌药物治疗的住院患者病原微生物检验样本送检率等均符合XX省《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求。

(3)加强对病案文书的质量管理。

对住院病历实施三级质量控制：
①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作;②逐步完善病案室制度、人员配置，病案室工作人员检查病历的完整性及内涵质量，严格按照《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》，“住院病历质量评价用表”内容，对有缺陷病历(如资料缺失和记录不全等)及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库;③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档
病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。

(4)加强质量关键过程流程管理。

主要是指危重患者的管理、围
手术期患者的管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作的管理等。

制定规范的管理流程和工作制度，有明确的监控指标和内容。

(5)认真落实各项医疗规章制度。

尤其是首诊医师负责制度、疑难、危重、死亡病例讨论、查对制度、会诊制度、急危重病人抢救制度、分级护理制度、交接班制度、临床用血审核制度、三级医师查房制度、新技术准入制度等医疗核心制度的落实。

6、推行临床路径管理，加强单病种质量控制
在临床科室积极推行临床路径工作，对卫计委控制病种及医院前几位的病种进行重点管理。

积极开展多学科协作，为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，提高治疗效果，促进医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的专科诊疗服务。

7、加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平
利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来
的一个新的趋势，医院建立医疗质量信息管理系统，通过网络随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高质控的效率与水平。

质控办利用病历质量检查系统实时监控运行病历和出院归档病历的质量，各科室医务人员在医生工作站跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以实时采集、传递、
反馈及数字化处理各种医疗质量信息。

8、严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确
(1)将每季度医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力;
(2)设立医疗质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励;
(3)建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《临邑县人民医院奖惩办法》、《临邑县人民医院医患纠纷处理办法》等给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的责任。

医院全面医疗质控体系的构建符合实施全程监控的思路，通过完善医疗质量管理组织，建立健全医疗质量管理制度，建立医疗质量管理三级质控体系，建立医疗质量管理信息管理系统以及医疗质量监督制度等管理方式，逐步建立起全过程、全方位、全覆盖的规范化、精细化、现代化的医院管理制度及制度执行保障体系，实现医疗质量管理持续改进，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，在医疗卫生体制改革的新形式下，增强医院的核心竞争力，促进医院健康持续发展。

医疗质量与安全持续改进实施方案
为巩固党的群众路线教育实践活动成果，充分展现全市卫生系统精神风貌，更好地为广大人民群众提供优质医疗卫生服务，全面提升医疗卫生服务质量，结合我市实际，制订本工作方案。

一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持以病人为中心，以医患安全为目标，规范医疗服务行为，优化医疗服务流程，加强医疗质量管理与控制体系建设，认真查找和解决医疗服务中存在的突出问题，提升质量、提高水平，努力改善患者的就医感受，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、活动范围
全市各级各类医疗机构、中心血站、疾病预防控制中心和卫生执法监督机构。

将各类社会办医疗机构纳入活动范围，实现医疗卫生系统全覆盖。

三、工作目标
（一）加强班子和制度建设。

全面落实各项卫生行政管理政策，着力解决综合管理中存在的水平不高、管理涣散、制度缺失、政令不通等问题，实现医疗单位纪律严明、管理严格、政令畅通、心齐气顺的目标。

（二）加强和规范质量建设。

全面落实各项医疗服务核心制度，着力解决医疗卫生管理中存在的规范不严、操作不当、质量不高等问题，实现医疗单位规程齐全、照章办事、按规操作、合理诊疗的目标。

（三）加强行风建设。

全面落实行业监督防控制度，着力解决药品和医用耗材购销不规范、医疗环境较差、服务态度不好等问题，实现医疗单位药品购销规范、诊疗环境优化、服务态度明显好转的目标。

四、工作内容
（一）加强班子建设，提升管理能力。

一要明确责任。

院长是医院质量管理第一责任人，要坚持公立医院公益性质，坚持正确的政绩观。

院长要尽量减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。

二要强化考核。

院领导要定期研究提高医疗质量、保证医疗安全、改善服务态度等工作，确立质量与安全工作重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在的问题，落实持续改进措施。

要建立科室每周一次、医院每月一次的医疗服务质量讲评分析会，查摆问题、分析原因，不断提升医疗服务质量，确保医疗安全。

三要加强督导。

要全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；要结合医师定期考核、医务人员医德考评等，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。

院长重点要体现在“接地气”上。

（二）健全工作制度，建立长效机制。

一要整章建制。

各级医院要根据职责分工，按照《医疗机构管理条例》、《省医务人员医德考评实施细则》及医院建设标准、医务人员管理规定等法律法规和新医改政策要求，结合实际，建立健全各项规章制度。

二要规范操作。

在具体工作中要严格依法执业，行为规范。

三要严格奖惩。

要根据相关制度制定具体的违规惩处规定，引导约束全体医务人员按章办事、按
规操作，并建立长效机制，扭转因制度不落实、执行不力而引发医疗安全隐患等问题。

（三）规范医疗行为，消除安全隐患。

一要严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。

坚决落实首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医院核心制度。

二要加强重点环节质量控制。

加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生儿室、内窥镜室等部门感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

加强医疗技术和人员资格准入，严格对大型医用设备、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。

三要加强护理质量管理。

加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。

临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。

积极开展“优质护理服务”活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全。

加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。

健全护理业务培训制度，强化护理人员“三基三严”训练与考核，提升护理服务水平和质量。

四要开展专项活动。

各级医院要加强人才培养和技术引进，大力发展重点学科。

要开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗
文书书写、科研成果展评等为内容的岗位练兵活动，提升医疗机构和医务人员服务能力和水平。

各县区卫生局要组织开展各种形式的'理论测试、督查考核、专家点评、突击演练、满意率调查等活动，检验质量大提升活动的成效。

五要采取切实措施，努力降低次均医疗费用。

全市各级公立医院要以20XX年次均住院费用为基数，做到零增长，并采取综合措施，降低药占比，努力减轻患者的就医负担。

一是要继续执行检验检查结果互认制度；二是采取切实措施，提高基本药物使用率。

三级医院基本药物使用率不得低于15%，二级医院不低于30%，基层医疗机构不低于80%。

新农合患者目录内药品使用率市级三级85%以上，市级二级90%以上，县级医疗机构95%以上；目录内诊疗项目使用率市级医疗机构比例80%以上，县级达到85%以上；三是继续开展临床路径、单病种费用限价管理；四是开展预约诊疗、错峰服务、延长专家门诊时间等具体措施，使患者的就医感受明显好转。

(四)加强学科建设，注重人才培养。

一是强化学科管理，加大学科资源投入，增加临床绩效。

加强单位和科室重点学科管理，建立学科建设领导小组，实行学科带头人负责制，明确人员分工，制定学科规划和具体措施，建立医疗、教学、科研、财务、质控人才培养、实验室建设等相关档案。

加大经费和设备投入，单独设帐，加强学科带头人经费使用自主权，建立经费管理监督审计制度，确保经费按计划使用、支出合理规范。

鼓励引进新技术新项目，提高诊疗水平，临床绩效逐年增加。

二是强化梯队建设，培养后备人才，提高科研水平。

培养学科带头人的管理能力、创新意识和学术水平。

深挖后备学科带
头人的发展潜力，加大人才培养力度，梯队结构合理。

建立横向人才培养制度，学科内每年派出人员外出进修学习，加大人才储备。

明确学科发展方向，使其能够承担省市级科研课题，鼓励联合攻关课题，争取国家和自然基金课题，每年有在国内外核心期刊杂志发表的论文，每两年有市厅级进步二等奖1项以上。

科研成果能够被广泛推广，对学科发展起到推动作用。

（五）强化防控机制，改进行业作风。

深入开展权力运行监控机制建设，加快推进二级以上公立医疗机构全省统一实时监控软件的安装运用，加强廉洁风险防控，全面提升医院管理和行风建设水平。

一要加强财务管理。

要坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。

实行分级负责，责任到人。

要向社会公开收费项目和标准。

在显著位置通过多种方式（如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等）公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

二要加强物资管理。

加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度，堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

要严格执行国家、省、市关于建立基本药物制度和药品管理规定，严禁擅自网下采购。

三要加强收费管理。

严格执行住院患者费用一日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

患者出院时，提供详细的总费用清单。

要接受患者价格咨询和费用查。