医保白名单申请表

医保白名单申请表
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号：____________________
联系电话：____________________
住址：____________________
医疗保险信息：
医保类型：____________________
医保卡号：____________________
参保单位：____________________
申请原因：
请在此处简要说明您申请加入医保白名单的原因和目的，包括需要特殊医疗服务或药物、患有特定疾病等情况。

申请材料：
请在下面列出您提交的相关申请材料，并将其一同附上。

-身份证复印件
-医保卡复印件
-其他相关支持文件（如就诊记录、诊断证明等）
声明：
我郑重声明所提供的信息是真实、准确和完整的。

如有任何虚假陈述，我愿意承担由此引起的法律责任和后果。

申请人签名：____________________
日期：____________________。