肺炎调查问卷模板

尊敬的参与者：
您好！为了更好地了解我国肺炎疫情的现状及防控措施的效果，我们特此开展本次问卷调查。

本问卷旨在收集广大民众对肺炎疫情的认知、防控措施的了解程度以及实际感受。

您的宝贵意见将对我国疫情防控工作的改进提供重要参考。

本问卷实行匿名制，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）18岁以下
（）18~24岁
（）25~30岁
（）31~40岁
（）41~50岁
（）51~60岁
（）61岁及以上
3. 您所在的地区：
（）城市
（）农村
4. 您的职业：
（）学生
（）公务员
（）企事业单位员工
（）个体经营户
（）自由职业者
（）其他
二、肺炎疫情认知
5. 您是否了解肺炎疫情？
（）非常了解
（）比较了解
（）一般了解
（）不太了解
（）完全不了解
6. 您认为肺炎疫情对我国社会、经济、民生等方面的影响程度如何？（）非常大
（）较大
（）一般
（）较小
（）无影响
7. 您认为我国肺炎疫情的防控措施是否得力？
（）非常得力
（）比较得力
（）一般
（）不太得力
（）无措施
三、防控措施了解程度
8. 您是否了解以下肺炎防控措施？
（）戴口罩
（）勤洗手
（）保持社交距离
（）避免拥挤场所
（）居家隔离
（）其他：（）
9. 您认为以下肺炎防控措施的有效性如何？
（）戴口罩
（）勤洗手
（）保持社交距离
（）避免拥挤场所
（）居家隔离
（）其他：（）
10. 您是否了解如何正确佩戴口罩？
（）非常了解
（）比较了解
（）一般了解
（）不太了解
（）完全不了解
四、实际感受
11. 在疫情期间，您是否有过恐慌、焦虑等情绪？（）经常有
（）偶尔有
（）偶尔有，但已克服
（）几乎没有
（）完全没有
12. 您认为以下哪些因素对您在疫情期间的生活影响较大？
（）家庭经济收入
（）工作/学习
（）社交活动
（）心理健康
（）其他：（）
13. 您认为我国在肺炎疫情防治方面还有哪些不足之处？
（）医疗资源不足
（）防控措施不够严格
（）信息传播不及时
（）公众防控意识不强
（）其他：（）
14. 您对我国肺炎疫情防治工作的信心如何？
（）非常有信心
（）比较有信心
（）一般
（）不太有信心
（）完全没有信心
感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见对我们具有重要意义。

祝您生活愉快，身体健康！
问卷调查结束。