三甲检查药学组表单

1 1 0.5
制剂室 制剂室
十三、 科主 任与 具备 资质的 质量 控制 人员 组成的 质量 与安 全管 理团队 ，定 期评 价药 事与药 物治 疗质 量与 安全， 促进 持续 改进 。
1.查质量与安全管理团队组织和相关制度。未建立管理团队扣 药学组 0.25分，无相关制度扣0.25分，最多扣0.5分。 2 2.查质量与安全管理团队活动记录及整改措施的落实情况，至 少每季度活动1次。每缺1次活动记录扣0.1分，整改措施未落实 药学组 每项次扣0.1分，最多扣1分。 3.对照相关制度，查2名质量与安全管理团队成员对相关制度、 质量与安全指标知晓情况。不合格每名扣0.25分，最多扣0.5分 药学组 。
分值
5
检查内容及扣分标准 1.查药品不良反应与药害事件监测、报告管理制度。无制度扣 0.5分，制度更新不及时扣0.5分，最多扣1分。 2.查药物不良反应监测小组成立文件和活动记录。无成立文件 扣0.5分；2012年活动记录少于2次扣0.25分，无活动记录扣 0.25分，最多扣1分。 3.查突发事件药事管理应急预案。无应急预案扣1分。 4.查10份2012年度药物不良反应报告表。不合格报告表每份扣 0.2分，最多扣2分。 1.查临床药学室临床药师配备和相关工作制度，至少应配备5名 以上临床药师。每少1名扣0.1分，无工作制度扣0.2分，最多扣 0.5分。无临床药师扣4分。
0.5 0.5
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药学组
0.4
临床药学
四、医 院药 事管 理工 作和药 学部 门设 置以 及人员 配备 符合 国家 和军队相关法规要 求；建 立与 完善 医院 药事管理组织。
3.查看2012年药事管理委员会关于临床用药问题的会议记录， 看有无改进措施。每项持续改进措施与实际不相符或未落实扣 0.2分，无会议记录扣0.4分，最多扣0.4分。 2 4.查药学部门工作制度、岗位职责和技术操作规程。缺1项扣 0.2分，最多扣0.4分。 5.查2012年药学技术人员培训情况。培训少于2次扣0.2分，最 多扣0.4分。
责任部门 临床药学 临床药学 临床药学 感控科 感控科 感控科 感控科
6
2.查普外科肠道外营养管理规范，查3个内科（血液、肾脏、风 药学组 湿）的激素类药物使用规范。每缺1项规范扣1分，最多扣2分。 3.查职能部门2012年合理用药监管记录，每月汇总1次。每缺1 药学组 次扣0.5分，最多扣2分。 1.查有无围术期预防性抗菌药物使用制度。无制度扣1分。 药学组
0.5
பைடு நூலகம்0.5
0.5 内、外科调 剂室
十五、 处方 、发 药核 对制度。
1.5
2.查中心药房摆药核对制度，无制度扣0.5分。现场查中心药房 药学组 的摆药核对情况，不落实扣0.5分。 3.查1个临床科室发药查对制度，无制度扣0.5分。现场查1个科 药学组 室的发药程序，无查对扣0.5分。最多扣0.5分。
药学组
0.5
药学组
0.5
第 2 页，共 5 页
评审项目
分值
检查内容及扣分标准 1.查处方点评制度，无处方点评制度和点评记录各扣0.5分。处 方点评记录少于每季度1次扣0.25分，少于每2月1次扣0.1分。 最多扣1分。 2.查临床用药监控和超常预警体系，无临床用药监控或超常预 警体系各扣0.25分。最多扣1分。 3.查门诊西药普通处方50张，中药处方20张。每张不合格处方 扣0.1分，最多扣1分。 4.查2012年药师对临床超常用药、不合理用药进行过干预的记 录，无干预记录扣1分。记录4～7次扣0.25分；少于4次记录扣 0.5分。最多扣1分。 5.查2012年处方点评记录、分析结果及干预记录，无处方点评 记录扣0.5分；无分析结果扣0.5分，无干预记录扣0.5分，处方 点评少于每月一次扣0.5分。最多扣2分。 6.查门诊发药窗口、等侯区、药物咨询窗口设置情况。未采用 开放式窗口或柜台式发药扣0.5分，无药物咨询窗口扣0.5分。 最多扣1分。 7.对照《处方管理办法》，查3名药学工作人员对其内容的掌握 情况。不合格每名扣0.5分，最多扣1分。 1.查抗菌药物分级管理制度和临床应用管理实施细则。每缺1项 扣1分，最多扣2分。 2.查抗菌药物管理小组成立文件及2012年活动记录。无成立文 件扣1分，无活动记录扣0.5分，最多扣1分。
检查专家 小项分值 药学组 药学组 药学组 药学组 药学组 药学组 药学组 药学组 药学组 1 1 1 2 0.5 1 2 0.5 1
核心 是 是 是 是
责任部门 临床药学 临床药学 临床药学 临床药学 临床药学 临床药学 临床药学 临床药学 制剂室
十一、 设置 临床 药学 室，配 备专 职临 床药 师，参 与查 房、 病例 讨论及临床药物治 疗，提 供用 药咨 询服 务，促进合理用药。
1 1 2 1 2 2 1 是 是 是 是 是
门诊调剂室
临床药学 感控科 临床药学 感控科
八、按 照《 抗菌 药物 临床应 用指 导原 则》 等要求 ，对 抗菌 药物 实行分级管理。★
8
3.查2012年全院抗菌药物合理使用培训记录，培训少于2次扣1 分，无培训扣2分，最多扣2分。 4.查10份在院病历看抗菌药物使用情况。不合理使用抗菌药物 每份扣0.2分，最多扣2分。 5.对照医院抗菌药物合理用药指导原则，查医师和药学人员各5 名。不合格1人扣0.2分，最多扣1分。
九、医 师、 药师 按照 国家和 军队 相关 要求 优先合 理使 用基 本药 物，并 有相 应监 督考 评机制。
1.了解基本药物使用情况。 1 2.查职能部门对基本药物的监控记录和改进措施落实情况。无 记录扣0.5分，无改进措施扣0.5分，最多扣1分。
1
采购办
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评审项目 十、有 药物 安全 性监 测管理 制度 、药 物不 良反应 监测 小组 及药 物安全 监测 网， 实行 药物不 良反 应报 告制 度。★
1
0.5
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评审项目
分值
检查内容及扣分标准 1.查毒、麻、精、放药品管理制度，无管理制度扣0.5分。
检查专家 小项分值 药学组 0.5
核心
责任部门
十四、 毒、 麻、 精、 放药品 管理 ，高 浓度 电解质 特殊 药品 的存 放。
1.5
2.现场查3个科室毒、麻、精类药品的使用和领取登记，查一个 医技科室（放射、检验、核医学、放疗）“放”类药物的存放 药学组 情况。1个科室不规范扣0.25分，最多扣0.5分。 3.现场查内外各一科室药品存放位置及标示。一个标示不清晰 药学组 扣0.25分，最多扣0.5分。 1.查门诊药房处方审核制度，无制度扣0.5分。现场查30张当日 门诊处方药剂师的审核签字。审核签字不落实每张处方扣0.1分 药学组 。最多扣0.5分。
药学组 药学组
0.4 0.4
临床药学 临床药学
药学组
0.4
临床药学
6.对照医院规章制度，查2名药学人员对本岗位职责及相关制度 的知晓情况。不合格每名扣0.2分，最多扣0.4分。
药学组
0.4
第 1 页，共 5 页
评审项目
分值
检查内容及扣分标准 1.查“基本用药供应目录”或“药品处方集”（可以为电子 版）。不符合要求扣0.5分，电子版更新不及时扣0.3分，最多 扣0.5分。 2.查“一品两规”情况，不符合要求每例扣0.4分。最多扣2分 。 3.查药品采购制度、2012年度进货验收记录。无采购制度或进 货验收记录各扣0.25分，最多扣0.5分。
十二、 医院 制剂 必须 坚持自 用原 则。 医疗 机构调 剂使 用制 剂必 须按照 规定 权限 经审 批机关 批准 后方 可使 用。
3
2.查相互调剂制剂是否有相关机关批准使用文件，使用未经批 准的相互调剂制剂扣1分。 3.查门诊药房所用自制制剂的质检合格报告，自制制剂无质检 合格报告扣1分。
药学组 药学组
评审项目 二、根 据现 有医 疗资 源，按 照医 院现 行临 床指南 、疾 病诊 疗规 范、药 物临 床应 用指 南、临 床路 径， 规范 诊疗行为。★
分值
检查内容及扣分标准 1.查医院“三级抗菌药物管理规定”。无管理规定扣2分。
检查专家 小项分值 药学组 2 2 2 1 1 2 1
核心 是 是 是 是 是 是 是
4
2.查2012年临床药师深入临床工作记录，无工作记录扣1分。 3.查2012年药历10份，每份不合格药历扣0.2分，最多扣2分。 4.查2012年临床药师为临床医师、护士提供合理用药知识培训 记录，无培训记录扣0.5分。记录少于2次扣0.25分。最多扣0.5 分。 1.查制剂室相关批准文件、工作制度。无批准文件扣1分，无工 作制度扣0.5分，制度不落实扣0.5分，最多扣1分。
三、 围手术期抗菌药 物应用 的选 择与 使用 时机符合规范。★
2. 查 2012 年职能部门对围手术期抗菌药物使用情况的监控记 药学组 录，每年至少4次。每缺1次扣0.5分，最多扣1分。 5 3.查10份在院手术病历，看围术期抗菌药物使用情况。每份不 药学组 符合规范的病历扣0.5分，最多扣2分。 4.查5名手术医师或麻醉医师对围术期预防性抗菌药物使用制度 药学组 的知晓情况。不知晓的每名扣0.2分，最多扣1分。 1.向上级主管部门了解医院08-11年有无销售假药、劣药等违法 或严重违规行为。如有违法或严重违规行为扣2分。 2.查药事、药品和处方管理、合理用药制度。无处方管理办法 （或制度或规定）扣0.2分，无合理用药制度扣0.2分，制度与 实际不符或未落实扣0.2分，最多扣0.4分。 药学组
检查专家 小项分值 药学组 1
核心
责任部门 临床药学
药学组 药学组 药学组
1 1 1
临床药学 临床药学 临床药学
七、有处方管理制 度，规 范处 方（ 用药 医嘱） 开具 、审 核、 调配、 核发 、用 药交 代和监 测等 程序 ，设 立“药物咨询”专 窗，提供用药咨询。
8
药学组
2
临床药学
药学组 药学组 药学组 药学组 药学组 药学组 药学组 药学组 药学组
检查专家 小项分值 药学组 0.5
核心
责任部门 采购办
药学组
2
采购办
药学组
0.5
采购办
五、医院应遴选 “基 本用药 供应 目录 ”或 “药品 处方 集” ，有 严格的 采购 、储 备及 退药制 度， 并能 有效 控制药 品质 量。 严格 执行突 发事 件药 事供 应与管 理应 急预 案相 关规定。
4.查药品质量监督管理制度，无药品质量监督管理制度扣0.5分 。查2012年度退药登记情况（可以为电子版），退药无登记每 例扣0.25分。最多扣0.5分。 6 5.查突发事件药品供应与管理应急预案，无应急预案扣0.5分。 6.查药品库规章制度、实施措施和记录等，药库无规章制度、 实施措施或记录每项各扣0.25分。最多扣0.5分。 7.查看2012年招标采购执行情况，有违规采购现象的每个品种 扣0.1分，最多扣0.5分。 8.查5种招标药品和5种非招标药品入库验收和药品帐物相符 率，每发现一种不相符扣0.1分；最多扣0.5分。 9.查药品效期管理制度，查药品是否按效期存放，未按规定摆 放每种药品扣0.1分，最多扣0.5分。
药学组
0.5
库房
药学组 药学组 药学组 药学组
0.5 0.5 0.5 0.5
库房 库房 采购办 库房 库房、采购 办
药学组
0.5
六、药 品调 剂、 制剂 配制及 临床 静脉 用药 调配等 部门 设施 设备 符合相 关规 定， 保证 在安全 、清 洁或 洁净 的环境中进行。
1
1.查门诊调剂室、住院调剂室面积、布局等情况。日门诊量 1500人次以上，门诊调剂室面积大于200平米，不达标每项扣 0.25分。500张以上病床，住院调剂室面积大于180平米，不达 标扣0.25分。最多扣0.5分。 2. 查静脉用药调配中心和制剂室面积、设施设备、洁净条件等 。无静脉用药调配中心扣0.3分；静脉用药调配中心不达标扣 0.1分，制剂室洁净条件不达标扣0.1分。最多扣0.5分。